学校饮水安全检查表

　学校饮水安全检查表 学校：______________________________检查时间：

　 类型：□大中专院校

　□普通高中与中职

　□初中

　□小学

　□幼儿园

　检查 项目 检

　查

　内

　容 是 否 备注 一般 要求 有饮用水卫生管理组织和制度，有饮用水污染事故应急预案，有饮用水卫生检查记录

　为学生提供充足的饮用水，每学期有水质常规项目检测报告，水质符合国家标准（开水除外）

　使用的涉水产品或消毒产品索证资料齐全，消毒产品未超过有效期

　有自建设施供水、分质供水或二次供水的，安排取得体检合格证明的人员从事直接供、管水工作

　新、改、扩建饮用水供水项目经选址、设计卫生审查和竣工验收

　自来水 使用的城镇自来水符合卫生标准

　索取并保存了自来水水质检测报告单复印件

　分质 供水 持有效卫生许可证

　有检验室并开展日常检验或委托检测机构进行日常检验，有检验记录，并定期向卫生监督机构报送

　建立并保存了真实完整的管道清洗消毒记录

　有专用制水间（机房）并符合国家相关标准、规范和要求

　自建 设施 供水 持有效卫生许可证

　水源为水井的，水井周边 30 米内无生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、养殖场、污水管线或污水沟等污染源；为河水的，取水点规定范围内是否有污染源或有碍水质卫生的作业

　自备水源未擅自与城镇供水水系统连接

　供水经过净化消毒处理

　储水设施定期清洗消毒，并有记录

　有水源水水质全分析报告，每学期有水源水常规指标检测报告

　有检验室并开展日常检验或委托进行日常检验，有检验记录，并定期向卫生监督机构报送

　二次 供水 每学期有水质常规指标检测报告，并水质合格

　水箱盖加锁；水箱内无肉眼可见异物；水箱内壁无污垢，底部无异物；溢水管、泄水管排出口加装了防护网

　贮水设备（水箱或蓄水池）定期清洗消毒，并有清洗消毒记录

　分散式 供

　水 自备水井周围 30 米内无污染源，并加盖加锁

　自备井水每学期有水源水水质常规指标检测报告，水质符合国家标准

　检查人员：______________

　 学校负责人（或陪同检查人）签名：

　学校卫生综合监督检查表 学校名称：

　 地址：

　负责人：

　 联系电话：

　项目 监督检查指标 合理缺项 检查结果 备注 突发公共卫生事件 建立校长为第一责任人制度 □ ○建立

　○未建立

　建立突发公共卫生事件应急处理领导小组 □ ○建立

　○未建立

　制定学校突发公共卫生事件应急处理预案 □ ○制定

　○未制定

　建立突发公共卫生事件报告制度 □ ○建立

　○未建立

　有专职或兼职报告人 □ ○有

　○无

　定期（每学期 1 次）开展防控突发公共卫生事件宣传教育活动 □ ○定期

　○未定期

　每学期开展 1 次突发公共卫生事件应对演练 □ ○开展

　○未开展

　因校方责任发生的其他突发公共卫生事件 □ ○建立

　○未建立※

　传 染病 预防 控制 由校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组 □ ○有

　○无

　有传染病疫情报告制度 □ ○有

　○无

　有专人负责疫情报告 □ ○有

　○无

　有晨检制度 □ ○有

　○无

　有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查验制度 □ ○有

　○无

　新生入学接种卡、证查验制度 □ ○有

　○无

　定期（每学期 1 次）开展传染病知识宣传活动 □ ○定期

　○未定期

　寄宿制或者 600 名学生以上非寄宿制学校配备卫生专业技术人员；600 名学生以下非寄宿制学校配备保健教师或者卫生专业技术人员 □ ○达到

　 ○未达到

　寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校视规模设卫生室或保健室 □ ○达到

　○未达到

　因校方责任发生传染病爆发流行 □ ○发生

　○未发生※

　常见病与多发病 建立学生健康体检档案 □ ○建立

　 ○未建立

　建立体检异常学生登记记录 □ ○建立

　 ○未建立

　建立体检结果向家长反馈制度 □ ○建立

　 ○未建立

　制定学生常见病与多发病防止计划、措施 □ ○制定

　 ○未制定

　开展预防近视专题宣传活动 □ ○开展

　 ○未开展

　每年实施 1 次学生健康体检 □ ○实施

　 ○未实施

　定期（每学期 1 次）开展健康生活方式、营养和慢性病预防知识教育和宣传活动 □ ○定期

　○未定期

　学校卫生室或校医院管 600 学生以上或寄宿学校设有卫生室，其他学校设有保健室 □ ○有

　 ○无

　※

　校医院、卫生所、卫生室、医务室有《医疗机构执业许可证》 □ ○有

　 ○无

　※

　卫生室配有卫生专业技术人员 □ ○是

　 ○否

　建有消毒隔离制度 □ ○是

　 ○否

　卫生室配备观察室或隔离室 □ ○是

　 ○否

　按要求对医疗废物集中处置 □ ○是

　 ○否

　教 学环 境监测报告有效 □ ○有效

　 ○无效※

　监测频率符合规定（1 次以上/2 年）

　□ ○符合

　○不符合

　项目 监督检查指标 合理缺项 检查结果 备注 卫 生

　课桌椅 教室最少设 2 种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅 □ ○是

　 ○否

　每人 1 席 □ ○是

　 ○否

　黑板 无破损

　 □ ○是

　 ○否

　无眩光 □ ○是

　 ○否

　采光 教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃 □ ○是

　 ○否

　单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗应设在左侧 □ ○是

　 ○否

　照明 灯管垂直黑板 □ ○是

　 ○否

　控照式灯具 □ ○是

　 ○否

　微小 气候 教室设通气窗，寒冷地区有采暖设备 □ ○是

　 ○否

　噪声 教室不受音乐室等外界环境干扰

　□ ○是

　 ○否

　生活环境卫生 厕所 教学楼每层设厕所，室内厕所有洗手设备 □ ○符合

　○不符合

　独立设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距 30 米以上 □ ○是

　 ○否※

　无蝇、蛆 □ ○是

　 ○否

　学生 宿舍 男、女宿舍分区或单元布置 □ ○是

　 ○否

　不设在地下室或半地下室 □ ○是

　 ○否

　保证学生一人一床 □ ○是

　 ○否

　保证通风良好（寒冷地区宿舍应有换气窗）

　□ ○是

　 ○否

　宿舍内有厕所、盥盆设备 □ ○是

　 ○否

　有卫生管理制度 □ ○是

　 ○否

　公共场所卫生 公共 浴池 依法取得卫生许可证 □ ○是

　 ○否※

　从业人员有健康证明 □ ○有

　 ○无

　有浴室卫生消毒制度 □ ○有

　 ○无

　监测报告有效 □ ○有效

　 ○无效

　监测频率符合规定（1 次以上/年）

　□ ○是

　 ○否

　游泳馆 依法取得卫生许可证 □ ○是

　 ○否※

　建立健全卫生管理制度 □ ○建立

　○未建立

　通道及卫生设施应定期消毒、保持清洁、无异味 □ ○定期

　○未定期

　监测频率符合规定（1 次以上/年）

　□ ○是

　 ○否

　体育馆 馆内环境清洁卫生、禁止吸烟 □ ○是

　 ○否

　监测频率符合规定（1 次以上/年）

　□ ○是

　 ○否

　图书馆 馆内采用湿式清扫，保持馆内整洁，禁止吸烟 □ ○是

　 ○否

　监测频率符合规定（1 次以上/年）

　□ ○是

　 ○否

　检查人员：

　 学校负责人（或陪同检查人）签名：

　学校传染病防控检查表

　学校：______________________________检查时间：

　 类型：□大中专院校

　□普通高中与中职

　□初中

　□小学

　□幼儿园

　 检查项目 检查内容 是 否 备注 组织机构建设情况 1、建有传染病防治管理组织网络

　2、落实传染病防控工作校长第一责任人制度

　3、有专门的部门负责传染病防治管理工作

　传染病 疫情报 告情况 1、设立传染病疫情登记报告人

　2、传染病疫情报告流程图

　3、晨检和因病缺课登记追踪流程图

　4、传染病疫情报告人是否掌握报告基本流程和要求

　①报告内容（什么情况下要报告？）是否掌握

　②报告时限是否正确

　③报告对象（部门）是否正确

　5、是否熟悉晨检内容

　传染病 管理制 度建设 1、制定传染病防治工作（包括突发疫情应急处理）预案

　2、是否建立传染病疫情登记报告制度

　3、建立学生晨检制度

　4、建立因病缺课登记和追踪制度

　5、建立健康管理制度

　6、建立学生健康体检制度

　7、建立传染病宣传培训制度

　8、建立传染病病例复课证明查验制度

　9、教室和宿舍通风消毒制度

　传染病防控主要措施落实情况 1、传染病防控工作计划

　2、 晨（午）检工作 开展情况

　① 晨（午）检情况登记表

　检查项目 检查内容 是 否 备注 ②晨午检情况汇总表

　③ 晨（午）检工作记录

　 3、因病缺课（勤）登记追踪情况

　①因病缺课（勤）登记表

　②因病缺课（勤）登记汇总表

　③因病缺课（勤）登记记录

　4、开展传染病知识培训课程

　5、有传染病发病及报告登记本

　6、预防接种证查验工作开展情况

　预防接种信息查验 1、建立预防接种信息查验工作管理制度

　2、是否收到上级转下发的预防接种信息查验文件？

　3、是否有查验情况登记表

　4、是否开展预防接种信息查验工作

　①应收集《预防接种查验证明》

　份，实收

　份 — —

　②其中已完成接种

　 人，未完成接种

　人 — —

　③是否督促未种儿童进行补种（督促方式：

　 ）

　5、是否将查验情况报告当地疾控或接种单位

　学校卫生室或校医院传染病管理 1、建有卫生室（保健室）或校医院

　2、有校医（专职或兼职）

　3、其中建有消毒隔离制度

　4、其中配备观察室或隔离室

　5、其中对医疗废物集中处置

　 检查人员：______________

　 学校负责人（或陪同检查人）签名：

　 学校结核病防控工作检查表 单位：______________________________检查时间：

　 项目 检查内容 是 是 否 否 备注

　入学体检 ①幼儿园、小学及非寄宿制初中：健康体检中应包括询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验

　②高中和寄宿制初中：健康体检中应包括肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部 X 光片检查

　③大学入学新生：健康体检中应包括肺结核可疑症状筛查和胸部 X 光片检查

　④教职员工：健康体检中应包括胸部 X 光片检查

　病例报告 对学校发现的肺结核疑似病例或确诊病例，由学校疫情报告人立即向属地疾病预防控制机构和教育行政部门报告

　健康教育 ①健康教育课

　②宣传栏

　休复学管理 ①根据休学诊断证明，学校对患肺结核的学生采取休学管理

　②学校凭复学诊断证明为学生办理复学手续并督促学生落实后续治疗管理措施

　密切接触者筛查 ①发现确诊病例：开展学校师生密切接触者筛查（同班师生、同宿舍同学）

　②筛查中新发现了 1 例及以上肺结核病例：将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生

　规范治疗管理 ①疑似病例确诊后，学校及时登记，掌握后续治疗和转归情况，对不需休学的在校治疗学生，学校督促治疗期间的按时服药、定期复查

　②学校督促疑似病例（咳嗽、咳痰 2 周以上，或痰中带血丝）到定点结防机构确诊

　 检查人员：______________

　 学校负责人（或陪同检查人）签名：

　 督查人员安排表 组别 联络员 成

　员 检查学校 车辆安排

　1 袁水清

　何颂文 谢春艳 宋玉娟

　东乡、北乡 市教育局 2 谢吉忠

　许立科

　胡屹华 周志勇

　城区、南乡 市疾控中心