基于接纳与承诺疗法的延续干预对乳腺癌改良根治术患者心理灵活性、病耻感及自护能力的影响

赵俊娟 任晓艳 杨晓娅

1)河南濮阳市第五人民医院重症医学科 濮阳 457000；
2)河南濮阳市中医院重症医学科 濮阳 457000；
3)河南濮阳市人民医院普通外科 濮阳 457000

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，虽然随着诊治水平的提升，使患者最大获益、最小伤害的理念，以及对有指征的早期乳腺癌患者实施保乳手术均已经获得广泛认同；
但在临床应用50余年的保留胸肌的改良根治术(Auchincloss术)目前仍然为不适宜保乳手术且伴有淋巴结转移早期乳腺癌患者的主要术式[1-2]。由于Auchincloss术需将患侧乳房切除，可导致患者自尊心低下和长期处于焦虑、抑郁负性情绪之中，严重影响了后续治疗和生活质量[3]，因此对Auchincloss术患者实施心理干预具有重要意义。接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是一种精神与心理疗法，主要强调患者应自主接受痛苦，认识到“幸福不是生活的常态”，通过重新帮助患者建立价值观和信念感，使其以全新视角看待疾病和人生[4]。本研究通过对174例行Auchincloss术的乳腺癌患者的临床资料进行分析，以探讨基于ACT的延续干预的临床应用价值。

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-09在濮阳市3所医院行Auchincloss术的174例乳腺癌患者的临床资料。纳入标准 ：
(1)符合《中国女性乳腺癌筛查指南》[5]中关于乳腺癌的诊断标准。(2)具有初中及以上学历，可正常沟通交流。(3)由同一组医生成功实施Auchincloss术。排除标准：(1)预计生存期<1 a。(2)存在认知、视力、听力功能障碍。(3)合并其他重要器官严重疾病。按不同出院后的干预方法分为常规延续护理组(对照组)和基于ACT的延续干预组(ACT组)，各87例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法对照组行常规延续干预：患者出院当天进行出院宣教，告知正确康复锻炼方法，嘱其养成健康生活习惯，保持良好心态，以乐观态度面对生活。电话随访，1次/月，随访2次。ACT组行基于ACT的延续干预：(1)组建ACT干预小组。肿瘤专科护士长为组长，心理咨询师(已获得国家二级心理咨询师证书)、专科护士(有2 a以上肿瘤科护理经验)为组员。干预前由组长对专科护士实施ACT、Auchincloss后护理等相关知识培训，并经考核合格。小组针对患者术后治疗方案及其实际情况制定ACT方案，对ACT过程中出现的问题及患者反馈的问题可适当调整。(2)基于ACT的延续干预。①接纳(出院后第1周)：以心理咨询师为主，专科护士辅助，组织患者在医院会议厅上心理辅导课。开讲前专科护士带领患者配合舒缓音乐进行一段呼吸放松训练，时间约10 min。随后心理咨询师与患者进行交流，可用“流沙”原理让患者知晓陷入流沙时越挣扎陷得越深，使患者逐渐面对现实。②认知解离(出院后第2周)：组长和专科护士为患者讲解Auchincloss术后饮食、康复锻炼、生活习惯、化疗注意事项等自我护理内容。邀请同伴教育者讲解自护、调整心态的体会。说明负性情绪的危害和良好情绪对提升疗效的重要性。③体验当下(出院后第3周)：心理咨询师帮助患者剖析负性情绪的诱因，针对性采用正念冥想方式让患者将注意力集中于规范康复训练和后续治疗之中。④自我觉察(出院后第4周)：心理咨询师引导患者回想从疾病确诊到目前自身生理、心理及生活的转变，指导其尝试接受乳腺癌和乳房切除的事实，积极主动配合术后治疗。⑤价值观澄清(出院后第5周)：组长为患者讲解Auchincloss术的优势，说明通过综合治疗能最大程度提高生存时间和质量；
告知缺失的乳房可通过佩戴义乳弥补外形的缺陷等，使患者树立对生活的信心。⑥承诺行动(出院后第6周)：心理咨询师通过“一对一”心理访谈，了解患者内心最看重的事情、近阶段最想完成的事情，让患者确立个人目标，填写内容、实现时间、所需帮助等愿望清单，由患者签字作出承诺。⑦延续随访(出院后第7～8周)：专科护士与患者建立微信联系，按照愿望清单的实现时间随访完成情况，并及时帮助患者解决出现的问题。

1.3观察指标及效果评价干预前和干预后，(1)采用自护能力测定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[6]评估患者的自护能力：含自我护理技能、自我概念、健康知识、自我护理责任感4项，分别为12个、8个、17个、6个条目。每个条目0～4分，总分为0～172分。得分越高表明自护能力越强。(2)采用癌症患者自我感受负担量表(self-perceived burdenscale for cancer patients，SPBS-CP)[7]评估患者的自我感受负担：含治疗、经济/家庭、情感、照护负担4项内容，共21个条目。每个条目计1～5分，总分为21～105分。无明显负担<30分、轻度负担30～49分、中度负担50～70分、重度负担>70分。(3)采用接纳与行动问卷(acceptance and action questionnaire，AAQ-Ⅱ)[8]评估患者的心理灵活性：含7个条目，每个条目计1～7分，总分为7～49分。得分越高表明心理灵活性越高。(4)采用慢性病病耻感量表(stigma scale for chronic illness，SSCI)[9]评估2组患者的病耻感：包含24个条目，每个条目计1～5分，总分为24～120分。得分越高表明患者病耻感越严重。(5)采用癌症患者生活质量测定量表(quality of life questionnare-core 30，QOL-C30)[10]评价患者生活质量：疼痛、恶心呕吐等3个症状领域和角色、认知等5个功能领域以及6个单一测量项目等，总分为28～112分。得分越低表明患者生活质量越好。

2.1自护能力干预前2组患者的自我护理技能、自我概念、健康知识、自我护理责任感评分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者的上述评分均高于干预前，且ACT组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组自护能力比较分)

2.2自我感受负担干预前2组患者的自我感受负担差异无统计学意义(P>0.05)；
干预后2组患者的自我感受负担低于干预前，且ACT组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的自我感受负担比较[n(%)]

2.3心理灵活性、病耻感、生活质量评分干预前2组患者的AAQ-Ⅱ、SSCI、QOL-C30评分差异均无统计学意义(P>0.05)；
干预后2组患者的上述指标均较术前显著改善，其中ACT组患者的改善效果均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后的心理灵活性、病耻感、生活质量比较分)

随着“生理-心理-社会”医学模式推广，患者的心理问题已成为临床关注的重点。而乳腺癌患者需承受乳房切除、化疗反应、生活质量下降等诸多痛苦，因此需采取干预措施以改善其心理状态。

ACT是第三代认知行为疗法，其认为症状与情境关系密切，通过体验联系、价值观澄清、自我觉察等方法，提升患者心理灵活性，引导其按真实感觉进行思考，从而做出良性行为改变[11]。该方法能改善艾滋病患者的焦虑、抑郁症状，可减轻口腔癌患者对疾病复发的恐惧感[12-13]。目前亦用于心理疾病和慢性疾病患者。在国外，ACT实践多集中于乳腺癌患者[14]。

心理灵活性是ACT的衍生概念，是心理健康的重要因素之一[15]。本文研究了基于ACT的延续干预对Auchincloss术患者心理灵活性、病耻感及自护能力的影响，并进行了病例对照分析。结果显示，ACT组患者的心理灵活性、病耻感和自我感受负担均优于对照组，差异有统计学意义。本研究还通过接纳、认知解离、体验当下、自我觉察、价值观澄清、承诺行动6个ACT干预步骤，采取“一对一”心理访谈、同伴教育、正念冥想等多种方式，使患者客观面对疾病和治疗。增强了对治疗和生活的信心，降低了经验性回避，提高了心理灵活性。

Auchincloss术后因缺失一侧乳房可引发患者出现病耻感而加重心理上的自我负担。本研究通过基于ACT的延续干预，使患者对疾病和治疗有了更加理性的认知，学会了如何摆脱痛苦和重新建立价值观的方法，有效减轻了病耻感和自我感受负担，提升了自护能力和生活质量。

综上所述，对Auchincloss术后患者实施基于ACT的延续干预，对提升患者的心理灵活性，减轻其自我感受负担，改善其病耻感有重要作用，且能提高患者的自护能力和生活质量，为术后规范进行康复锻炼和后续治疗打下了良好的基础。