咖啡斑的激光治疗进展:激光治疗咖啡斑安全吗

　　咖啡斑是临床常见的色素异常性皮肤病，其边界清楚，颜色均一，为圆形、卵圆形或不规则形，浅棕色至深棕色斑。可单发也可并发神经纤维瘤、结节性硬化及Albrihgt综合征，但大多数个体是正常的[1]。因其主要发生在面部，有碍美观，给人们带来沉重的心理负担。随着人们对美的追求越来越高，患者求治心切。临床上以往多采用冷冻、CO2激光、皮肤削磨术等治疗，但易留下瘢痕和永久性色素沉着，效果欠佳。随着选择性光热原理的提出，激光在治疗色素性皮肤病方面显示出卓越的效果。本文就不同激光和强脉冲光治疗咖啡斑的应用及进展综述如下。
　　
　　1咖啡斑的组织学表现
　　咖啡斑组织病理显示表皮内黑素总量增加，有散在的异常大的黑素颗粒（巨大黑素体），基底层黑素细胞数目也增多[2]。光镜下：表皮基底层分布有散在的黑素，基底上层到角质层有丛状黑素，表皮突中度延长。真皮层聚集着较多噬黑素细胞，并有炎性渗出物混合其间。电镜下，黑素细胞的数量增加，角质形成细胞与黑素细胞的比例是7：1，而正常皮肤的比例为10：l，黑素细胞和角质形成细胞的细胞质中都能见到巨大的黑素体[3]。
　　
　　2Q开关激光治疗咖啡斑
　　Q开关激光治疗咖啡斑是通过选择性光热作用达到去除色素的目的。调Q脉冲激光脉宽为ns(10-9s)级，为超脉冲，脉冲能量200～450mJ，峰值功率可达107～108W。皮肤中黑素在Q开关激光照射下，吸收激光的瞬间高能量，使色素颗粒气化、碎裂，而细胞框架被完整地保留下来。同时由于激光脉冲时间短于皮肤组织的热弛豫时间，瞬间单脉冲激光能量释放过程在约百万分之一秒内完成，病灶组织被热解消除的同时，周围健康皮肤组织不会遭到破坏。在其后的炎症反应过程中，碎裂的色素颗粒被巨噬细胞吞噬后排出体外，从而达到无创伤的目的[4]。
　　2.1 Q开关倍频Nd:YAG 532nm激光治疗咖啡斑：黑素细胞对532nm激光有较强吸收，加之生物组织对该波长的散射，532nm激光的能量被局限在皮肤的表皮层，因而是临床常用的治疗咖啡斑的Q开关激光[5]。李朝惠等[6]用Q开关Nd:YAG 532nm激光治疗592例咖啡斑患者，经过3次治疗后，痊愈320例（54%），显效60例（10%），有效64例（10.8%），总有效率为75%，复发率为25%。Yu等[7]采用Q开关Nd:YAG 532nm 激光治疗315例咖啡斑患者，总有效率为67.94%，且所有患者均无皮肤感染和瘢痕发生。候晓冬等[8]将Q开关532nm激光与强脉冲光(Intense Pulsed Light,IPL)治疗咖啡斑的疗效相比，有效率分别为73.3%和70%，无显著性差异。因此，Q开关Nd:YAG 532 nm激光是治疗咖啡斑的较好选择。
　　2.2 Q开关红宝石激光治疗咖啡斑：Q开关红宝石激光，波长694nm，脉宽25～40ns，能量密度4～6J/cm2,光斑2～4mm。黄懿等[9]采用Q开关694nm激光治疗36例咖啡斑患者，第1次有效率83.3%，第2次有效率16.7%，总有效率100%，无1例出现色素减退和瘢痕。蒋游晖等[10]报道Q开关694nm激光治疗63例咖啡斑患者，痊愈19例，显效31例，总有效率为80%。Chan等[11]观察33例咖啡斑患者，用Q开关694nm激光治疗效果比755nm激光好，且复发率低。因此，Q开关694nm激光治疗咖啡斑效果肯定。
　　2.3 Q开关翠绿宝石激光治疗咖啡斑：Q 开关翠绿宝石激光其波长为755nm，脉宽50～100ns，光斑2～4mm。陈军等[12]通过对Q开关755nm激光治疗的351例咖啡斑患者进行随访，发现治疗的总有效率为53.3%，复发率为84.6%。吕蓉等[13]用Q开关755nm激光治疗咖啡斑45例，经过2～6次治疗，总有效率仅为26.17%。肖红艳等[14]报道90例咖啡斑患者接受4次Q开关755激光治疗后，有效率为70%，然而30%的患者在治疗半年后复发。Kagami等[15]用Q开关755nm激光治疗28例咖啡斑患者，效果不显著。可见Q开关755nm激光治疗咖啡斑有效率低，且复发率较高。
　　
　　3强脉冲光治疗咖啡斑
　　IPL是非相干的滤过光源发出的宽谱可见光，波长范围400～1 200nm，其治疗色素性疾病的机理主要是利用强脉冲光的选择性光热原理，在不损伤皮肤的前提下，皮肤中的色素细胞被选择性吸收、破坏。破坏的色素细胞被组织细胞、淋巴细胞吞噬，随淋巴道代谢[16]。Yamnshita等[17]发现IPL治疗后表皮基底层中的黑素小体迅速移行到了皮肤表面，出现有黑素颗粒聚集的细胞坏死碎片。相比Q开关激光，IPL脉宽长，能量低,不会产生类似Q开关激光照射瞬间皮肤发白的现象，引起组织损伤反应小，治疗后色素沉着少。近年新型第四代IPL采用了完美脉冲技术（Optimal Pulse Technology,OPT）,脉冲能量控制均一，波形顶端平，没有能量峰值和能量衰减，治疗作用温和、安全有效。强脉冲光最大的优点是术后副作用小，治疗后皮损颜色加深，约1周后结痂脱落，一般不影响患者的工作和学习。李东妮等［2］选择560nm或590nm的滤光片治疗咖啡斑患者98例，每次治疗间隔3～5周，4次为1个疗程，观察临床疗效及不良反应。结果：98例患者，治愈58例，显效28例，有效7例,总有效率96.93%。5例复发,复发率5.10%。Liu等[18]用IPL治疗58例咖啡斑患者，治疗4次后87%的患者改善率达50%～100%，并且治疗的总有效率随着治疗次数的增加呈增高趋势。因此，笔者认为强脉冲光是目前治疗咖啡斑疗效肯定且较为安全的方法。
　　
　　4影响激光治疗效果的相关因素
　　4.1 光斑大小和能量：激光治疗前需对光斑大小和能量进行调节，光斑大小和能量的选择对治疗效果有较大影响。小光斑效率低，易引起皮肤质地改变；大光斑可明显提高疗效并减少并发症。能量密度应根据病变颜色、部位及患者年龄、性别、皮肤类型及对激光的反应等具体情况而定。Lin等[19]用Q开关755nm激光治疗咖啡斑时，选择大光斑、高能量（光斑10nm，能量30～50J/cm2），不仅可以清除表皮内的黑素细胞，还可以去除毛囊内的黑素细胞，从而保证复发率能够低于40%。
　　4.2 治疗次数：咖啡斑需多次治疗，以免附近未受照射的黑素细胞重新造成色素沉着，治疗后必须避光以降低残留黑素的活性[20],而且研究表明随着治疗次数的增加，痊愈率明显提高[19]。
　　4.3 年龄、性别与疗效的关系：有报道[12]性别对疗效、复发没有影响。Kagami等[15]观察发现一岁以前发病的患者及五岁以前就积极进行治疗的患者疗效好。然而，也有学者认为年龄越小的患者越易复发，这可能是因为年幼患者的黑素细胞生长更活跃[2]。
　　4.4 皮损特点、部位与疗效的关系：研究表明面部比四肢的治疗效果好[12]。边缘规则、色素均匀的圆形、椭圆形咖啡斑易复发，深色咖啡斑比浅色复发率高[21]。
　　4.5 治疗间隔时间：激光治疗后需要一定的间隔时间才能进行第二次治疗。因为治疗后皮损处被击碎的黑素颗粒并不能立即被清除，需要一段时间通过机体的防御系统将其代谢。而且，治疗一次后如果有色素沉着，需要等色素沉着消退后再次进行治疗。
　　4.6 组织学分型：研究发现，I型神经纤维瘤并发咖啡斑患者的黑素细胞密度增加最多，显著高于健康人皮肤、单纯性咖啡斑皮肤及神经纤维瘤的正常皮肤[1]。Grossman等[22]报道20例不同组织类型的咖啡斑同时使用Q开关694nm激光和Nd:YAG 532nm激光,其疗效不同，复发情况也不相同。
　　
　　5小结
　　虽然激光治疗咖啡斑取得了很大的进展，然而目前没有一种激光能达到完全理想的效果。而且复发率较高，这仍是临床面临的最大难题。经过数次治疗，部分患者可取得满意的疗效，但少部分患者可很快复发，因此疗效有时无法预料。所以，治疗前可先进行一小片试验性治疗并观察1～3个月[21]。近年来一些学者尝试将不同的激光联合起来治疗咖啡斑，如Q开关激光联合IPL、CO2激光联合Q755激光，均取得较好效果[15,23]。Yoshida等[24]用强脉冲-无线频率系统结合局部应用维生素D3软膏治疗8例I型神经纤维瘤伴发的咖啡牛奶色斑，结果75%的患者得到有效的改善，且随访6个月内没有复发，认为是治疗I型神经纤维瘤咖啡牛奶色斑的新方法。随着医疗手段的进步，治疗咖啡斑将会有更多更好的方法，笔者认为根据患者的发病年龄、部位、皮损颜色、皮肤类型将不同波长的激光相结合，制定个性化的方案将会是提高咖啡斑治疗效果、降低复发率的关键。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Schepper SD,Boucneau J,Heaghen YV,et al.Cafe-au-lait spots in neurofibromatosis type 1 and in healthy control individuals:hyperpigmentation of a different kind[J]?Arch Dermatol Res,2006,297:439-449.
　　[2]李冬妮,孙中生,徐 翔.优化脉冲IPL技术治疗咖啡斑98例[J].中国美容医学,2007,16(2):229-230.
　　[3]Amer M, Mostafa FF,Nasr AN.Lentiginous macules and patches of neurofibromatosis(an approach to better terminology)[J].Eur Acad Dermatol Venereol,2001,15(1):39-42.
　　[4]Grevelink JM,Leeuwen RL,Anderson RR,et al.Clinical and histological responses of congenital melanocytic mevi after single treatment with Q-switched lasers[J].Arch Dermatol,1997,133:349-353.
　　[5]唐 鏖,唐 鸥,刘小意,等.Q开关Nd:YAG激光治疗色素性疾病220例[J].中国美容医学,2006,15(3):318-319.
　　[6]李朝惠,程良金,邓 军.调Q开关532nm激光治疗咖啡斑的临床分析[J].激光杂志,2005,26(2):93.
　　[7]YU Wen-lin,ZENG Dong,ZENG Hai-ling,et al.Treatment of Cafe au Lait Spots with Q-switch 532nm laser[J].Chinese Joural of Aesthetic Medicine,2006,15(9):1064-1065.
　　[8]候晓冬,王 慕,严建宇.Q开关532nm激光与强脉冲光治疗咖啡斑疗效对比[J].应用激光,2008,28(2):170-171.
　　[9]黄 懿.黄明欢.Q-开关红宝石激光治疗面部浅表色素性皮肤病[J].应用激光,2005,25(4):282-283.
　　[10]蒋游晖,陈 宏.Q开关红宝石激光治疗皮肤色素性损害的临床观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2007,6(2):109-110.
　　[11]Chan HH,Kono T.The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of pigmentary lesions[J].Skin TherLett,2007,9:5-7.
　　[12]陈 军,刘健航.Q-开关绿玉宝石激光治疗咖啡斑的疗效分析[J].中华皮肤科杂志,2009,42(9):610-612.
　　[13]吕 蓉,陶 丁.Q开关紫翠宝石激光治疗皮肤色素性疾病的疗效及其影响因素[J].中国激光医学杂志,2008,17(4):275-278.
　　[14]肖红艳,吕玉华,郭春兰. 调Q 开关紫翠宝石激光治疗色素性皮肤病560例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(7):1563.
　　[15]Kagami S,Asahina A,Watanabe R,et al.Treatment of 153 Japanese patients with Q-switched alexandrite laser[J].Lasers Med Sci,2007,22:159-163.
　　[16]马 丽,高天文,李大铁.黄褐斑的激光及强脉冲光治疗进展[J].中国美容医学,2009,18(18):1200-1202.
　　[17]Yamashita T,Neqishi K.Intense pulsed light therapy for superficial pigmented lesions evaluated by reflectance-mode confocal microscopy and optical coherence tomography [J].Invest Dermatol,2006,126(10):2281-228.
　　[18]Liu M,Li YH,Wu Y,et al.Efficacy of intense pulsed light on freckles, café-au-lait spots and seborrheic keratosis[J].Chi Dermatol,2007,40:337-339.
　　[19]Lin JY,Chan HH.Pigmentary disorders in Asian skin: treatment with laser and intense pulsed light sources [J].Skin Therapy Lett,2006,11(8):9-11.
　　[20]Alster TS,Lupton JR.Laser therapy for cutaneous hyperpigmentation and pigmented lesions[J].Dermatol Ther,2001,14:46-54.
　　[21]孙林潮,高天文.现代激光美容存在的问题与对策[J].中国美容医学,2005,14(5):604-606.
　　[22]Grossman MC,Anderson RR,Farinelli W,et al.Treatment of cafe au lait macules with lasers.A clinicopathologic correlation[J].Arch Dermatol,1995,131(2):1461-1420.
　　[23]Suzuki H,Anderson RR.Treatment of melanocytic nevi[J].Dermatol Ther,2005,18:217-226.
　　[24]Yoshida Y,Sato N,Furumura M,et al.Treatment of pigmented lesions of neurofibromatosis 1 with intense pulsed-radio frequency in combination with topical application of vitamin D3 ointment[J].Dermatol,2007,34(4):227-230.
　　
　　[收稿日期]2010-11-23 [修回日期]2011-01-10
　　编辑/李阳利