深圳市罗湖区教育局校外午托机构申办指南

　 受理编号：

　 受理日期： 年 月 日

　深圳市罗湖区校外午托机构申报审批表

　拟设午托机构名称：

　拟设午托机构详细地址：

　设立者（签章）：

　联系电话：

　申请日期：

　深圳市罗湖区教育局安全管理办公室制

　填表须知

　1、在填写本表前，设立者应当认真阅读《深圳市校外午托机构管理办法》和其他相关法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。

　2、设立者应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。

　3、设立者对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。新版身份证均须正反两面复印。

　4、设立者应当用打印的方式或用钢笔、签字笔工整地填写本表，须签字处由本人用钢笔、签字笔正楷填写。

　5、设立者提交的各种文件、资料统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。

　本人已认真阅读上述《填表须知》，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。

　设立者（签章）：

　 日 期： 年 月 日

　 说明：设立者为法人性质的，董（理）事会成员均需在“设立者（签章）”处签名；设立者为合伙性质的，合伙人均需在 “设立者（签章）”处签名；设立者为个体的，设立者在 “设立者（签章）”处签名即可。

　拟设立午托机构基本情况（表一）

　拟设立午托机构

　名 称 拟设立午托机构

　详细地址 占地面积

　（平方米） 建筑面积（平方米） 场地来源 自有（ ）租赁（ ） 机构法人

　（法人性质） 联系电话 机构负责人

　（合伙性质） 联系电话 机构负责人

　（个体性质） 联系电话 设立资金（万元）

　固定资产投资

　流动资金

　 合计 机构性质 法人（ ） 合伙（ ）

　个体（ ） 决策机构 拟招收学生人数 拟招收范围

　（学生学校名称） 周边环境

　（邻里情况、交通情况、文化环境、与服务学校距离） 备 注

　设立者单位情况表（表二）

　（法人性质）

　名 称 拟任法定

　代表人照片

　(大1寸或2寸

　近期彩照) 地 址 电 话 邮 编 主要经营范围

　 拟任法定

　代表人 姓 名 性别 户籍 身份证号码 文化

　程度 现住址 电话 设立者上级业务主管部门 电话 设

　立

　者

　所

　在

　单

　位

　意

　见

　单位盖章：

　法定代表人（签名）：

　 年 月 日 设立者上级主管部门意见

　单位盖章：

　年 月 日

　设立者单位情况表（表二）

　（合伙性质）

　负责人

　(合伙人之一) 姓 名 性别 户籍 (照片)

　大1寸或2寸

　近期彩照 身份证号码 文化

　程度 现住

　地址 联系电话 合伙人1 姓 名 性别 户籍 (照片)

　大1寸或2寸

　近期彩照 身份证号码 文化

　程度 现住

　地址 联系电话 合伙人2 姓 名 性别 户籍 (照片)

　大1寸或2寸

　近期彩照 身份证号码 文化

　程度 现住

　地址 联系电话 合伙人3 姓 名 性别 户籍 (照片)

　大1寸或2寸

　近期彩照 身份证号码 文化

　程度 现住

　地址 联系电话 合伙人4 姓 名 性别 户籍 (照片)

　大1寸或2寸

　近期彩照 身份证号码 文化

　程度 现住

　地址 联系电话 合

　伙

　人

　意

　见

　合伙人签名：

　年 月 日

　设立者个人情况（表二）

　（个体性质）

　姓 名 性 别 民族 大1寸或2寸

　近期彩照 籍 贯 政治面貌 出生日期 身份证号 技术职称 文化程度 户 口

　所在地 家庭住址 邮编 电话 人事关系

　所在单位 电话 本 人 简 历 何年月至

　何年月 在何地区何单位 任（兼）

　何 职 证明人 设立者家庭成员及主要社会关系 关系 姓名 性别 年龄 政治

　面貌 工作单位及职务 户口所在地派出所意见

　兹证明

　 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。

　特此证明

　（盖章）

　年 月 日

　身份证复印件粘贴处

　（新版身份证均须正反两面复印）

　本人签名式样

　年 月 日 说明：合伙举办的，合伙人均需填写一份。

　拟任法定代表人(负责人)情况表（表三）

　姓 名 性 别 民族 (照片)

　大1寸或2寸

　近期彩照 政治面貌 文化程度 出生日期 身份证号 技术职称 籍 贯 户 口

　所在地 家庭住址 邮编 电话 人事关系

　所在单位 电话 本 人 简 历 何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 证明人 家庭成员及主要社会关系 关系 姓名 性别 年龄 政治

　面貌 工作单位及职务 身份证复印件粘贴处

　（新版身份证均须正反两面复印）

　本人签名样式：

　兹证明 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。

　特此证明

　户口所在地派出所（盖章）

　年 月 日

　设立经费来源登记表（表四）

　设立

　者

　出

　资

　情

　况 设立者名称 出资方式 出资额

　（万元） 出资比例（%） 资金到位时间 出资人签字

　说明：

　1、出资情况内容应与资产验资报告或银行证明内容相符。

　 2、合伙性质的应写清楚合伙人出资的详细情况；法人性质的应写清楚董（理）事会成员出资的详细情况；个体性质的写清楚个人出资情况即可。

　 3、本页空格不够填写时，可按格式另附页。

　设立场地情况（表五）

　占地面积（m2） 建筑面积（m2） 建筑结构 产权所属人 场地原用途 出租人 租赁时间 承租人 租赁合同书编号 场地所属街道办事处 深圳市罗湖区黄贝街道办事处 场地消防验收(备案)文书 名称： 编号： 场地合法证明文书 名称： 编号： 是否自行配餐 □是 □否 餐饮服务许可证号 等级 送餐公司证照情况

　（自行配餐不填） 送餐公司名称： 送餐公司营业执照证号： 送餐公司餐饮服务许可证号： 区域划分 数量（间） 建筑面积（m2） 能容纳学生数 备注 食品加工区 餐厅 睡房

　午托机构主要设备设施情况（表六）

　序号 名称 单位 数量 折合现值 序号 名称 单位 数量 折合现值 合 计：

　组织机构及管理制度

　组织机构：

　主要管理制度：

　（一）校外午托机构食品留样制度

　（二）校外午托机构安全管理制度

　1、安全隐患自查自改制度

　2、安全事故报告制度

　3、学生安全信息沟通制度

　4、安全工作责任制

　（三）校外午托机构事故应急预案

　（四）校外午托机构食品采购制度（自行配餐者提供）

　（五）校外午托机构工作人员管理制度

　（以上制度仅供参考，午托机构应结合自身实际情况建立相关管理制度）

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　附件1