【正畸减数前磨牙结合II类牵引治疗对颅颌面结构的影响】 正畸减数

　　[摘要]目的：评价减数14、24、35、45，并使用II类牵引关闭拔牙间隙的矫治方法对上下颌骨的影响。方法：选择广东省口腔医院正畸科患者62例（男21例，女41例），年龄（17.5±4.6）岁。所有患者均采用拔除14、24、35、45，结合双侧轻力（50～100g）II类牵引的治疗模式。对治疗前后的X线头影测量测量值进行比较。结果：治疗后下颌平面角和咬合平面倾斜度均有增加（P＜0.05）；前后面高虽然有所增加（P＜0.05），但二者比率无统计学改变；下颌有效长度增加、下颌上角减小和下颌下角增大（P＜0.05）。结论：拔除14、24、35、45，结合轻力II类牵引调整上下颌骨及牙齿咬合关系的治疗方案，可造成下颌后下旋转，但尚未破坏前后面部的垂直向比率。
　　[关键词]头影测量分析；拔牙；颌间牵引
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2010）02-0282-03
　　
　　Cephalometric assessment of jawbone changes in patients treated with extraction of 2 maxillary frist premolars and 2 mandibular second premolars combined with class II intermaxillary elastics
　　LI Shu-jun1,LAN Ze-dong2
　　（1.Department of Orthodontics，Guangdong Provincial Stomatological Hospital and the Affiliated Stomatological Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510280,Guangdong,China;2.Dental Hospital of Guangzhou Medical College）
　　
　　Abstract:ObjectiveThe purpose of this study was to evaluate the jawbone changes in patients treated with extraction of 2 maxillary frist premolars and 2 mandibular second premolars combined with classⅡ intermaxillary elastics.MethodsThe sample included 62 patients (male 21,female 41),the mean age is 17.5±4.6 years.All the patients were treated with extraction of 2 maxillary frist premolars and 2 mandibular second premolars combined with class II intermaxillary elastics. Lateral cephalometric radiographs were taken at pretreatment and posttreatment,T tests were used to compare the sagittal and vertical changes between maxillary and mandibular. ResultsAnalysis of the date showed statistically significant increases of anterior,posterior face heights and the mandibular plane angle(P＜0.05) ,but no significant changes were observed for rate of the face height(P＞0.05).ConclusionThe treatment may bring a light downward rotation of the mandibular plane ,but it does not cause an unfavourable effect on rate of the face height.
　　Key words:cephalometric analysis;extraction;intermaxillary elastics
　　
　　正畸拔牙矫治不仅可以解除牙列拥挤，还可内收前牙改善侧貌。治疗中拔牙模式的选择一直都是正畸医师的关注重点。不同拔牙模式的治疗效果亦是正畸医师希望了解的。拔牙与否以及拔牙牙位的选择应该根据患者的面部突度、牙齿健康状况、牙齿的拥挤程度等综合考虑[1]。传统的拔牙模式为对称性拔除4颗前磨牙，保证了牙弓的对称型，更利于改善咬合关系，是正畸医师常用的治疗方案。拔牙治疗，结合II类牵引内收上前牙关闭拔牙间隙，前移下颌磨牙，调整咬合及颌骨关系，是传统正畸常用的方法。但也有观点认为，II类牵引可引起下颌磨牙伸长，上颌切牙舌倾，导致下颌后下旋转，髁突被迫前移，从而引发颞下颌关节疾病；也有文献指出II类牵引对髁突的影响并不确切。本实验比较分析了拔除14、24、35、45，并采用II类牵引的62例患者治疗前后X线头影测量侧位片相关测量值，评价该种治疗方案的治疗效果及可能的存在机制，为临床诊治方案的确定提供一定的指导。
　　
　　1材料和方法
　　1.1研究对象：广东省口腔医院正畸科同一医师的II类错牙合或Ⅰ类错牙合畸形患者62例（男21例，女 41例），11.1～36.1岁，平均（17.5±4.6）岁。样本纳入标准：①所有患者矫治方案均为拔除14、24、35、45，并采用II类牵引改善颌间关系；②治疗结束后前牙覆牙合、覆盖正常，磨牙及尖牙关系基本为中性关系，软组织侧貌美观协调；③病例资料齐全。
　　1.2矫治方法：采用0.022"×0.028"直丝弓托槽系统：第一阶段镍钛丝排齐牙齿，此阶段将第二磨牙加入矫治系统；第二阶段0.020"澳丝或者0.019"×0.025"不锈钢方丝整平牙弓并关闭间隙，在此阶段采用II类牵引，力值大小控制在50～100g，牵引时间3～27个月，平均牵引时间为（10.8±6.02）月，牵引方式为下颌第二磨牙颊面管至上颌侧切牙远中弓丝上的牵引钩；第三阶段，采用0.016"不锈钢圆丝进行精细调整，至矫治结束。患者治疗时间平均（27.36±9.24）月。
　　1.3研究方法
　　1.3.1头影测量分析：Orthophos XG PLUS X光全景机（Sirona公司，德国）。拍片时均使受试者取正中合位，唇部保持自然闭合状态，且FH平面与地面平行。采用Winceph 7.0软件进行定点、测量。每张片子均测量3次，取其中测量结果相近的2次，取其平均值，即为测量最终结果。每次测量间隔时间在2周以上。以上步骤均由同一操作者3个月内在同一台计算机上完成。所有标记点参考McNamara和Jarabak分析方法。（如图1）
　　1.3.2测量指标
　　1.3.2.1参考平面：①FH平面(Frankfort horizontal plane，FH plane)：耳点（外耳道缘最高点）和眶点连线所组成的平面；Np平面（nasion perpendicular,Np）：通过鼻根点向FH平面所做的垂线；②下颌平面(mandibular plane,MP)：由颏下点（Me）点与下颌角点（Go）的连线组成；③腭平面(palatal plane,PP)：后鼻棘点与前鼻棘点的连线；④咬合平面(Occlusal plane,OP)：以第一磨牙的咬合中点与上下中切牙间的中点（覆牙合或开牙合的1/2处）的连线。
　　1.3.2.2线距测量项目：①有效上颌长度 (Co-A)：髁突点至上齿槽座点间距；②有效下颌长度(Co-Gn)：髁突点至颏顶点间距；③上颌突距(A-Np)：上齿槽座点至Np的距离（A点在Np之前为正值，反之为负值）；④下颌突距(Pog-Np)：颏前点到鼻根点垂线的距离（Pog点在鼻根点垂线前为正值，反之为负值）；⑤下前面高 (ANS-Me)：前鼻棘点至颏下点间的距离；⑥前面高（N-Me）：即鼻根点至颏下点的距离；⑦后面高(S-Go)：蝶鞍点与下颌角点之间的距离；⑧面高比（%Jarabak）：前面高/后面高。
　　1.3.2.3角度测量项目：①下颌平面角（MP-FH）：下颌平面与FH平面的夹角；②下颌上角（Ar-Go-N）：关节点(Ar)、下颌角点 (Go)、鼻根点(N)三点的夹角；③下颌下角(N-Go-Me)：鼻根点(N)、下颌角点(Go)、颏下点(Me)三点的夹角；④腭平面角(PP-FH)：FH平面与腭平面的交角（腭平面向前上倾斜则为正值， 反之则为负值）；⑤咬合平面倾斜度(OP-SN)：咬合平面与SN平面所成的角度。
　　1.4统计学处理：各项测量值经SPSS 13.0软件处理进行比较分析，所有指标以“x±s”表示，治疗前后测量结果采用配对t检验，P＜0.05时有统计学意义。
　　
　　2结果(见表1)
　　2.1 上下颌骨矢状向的改变： 上颌有效长度、下颌有效长度、上颌突距、下颌突距的改变无统计学意义，仅下颌有效长度的改变具有统计学意义。以上测量项目均以FH平面和经鼻根点（N点）作FH平面垂线作为坐标系，在矢状方向上显示了上下颌骨的相对位置关系。结果提示矫治对于上颌骨的影响并不明显，上下颌骨矢状向的相对位置关系有所改善。下颌有效长度的增加可能与下颌骨的生长发育有关。对于AngleⅠ类或II类错牙合畸形患者而言，临床期待颌骨出现逆时针旋转或保持不变，从而改善侧貌。
　　2.2 上下颌骨垂直向的改变：治疗后前面高、后面高均增加，且有统计学意义，但是前后面高比却无统计学意义。下颌平面角增大、咬合平面倾斜度增加、下颌下角增加、下颌上角减小均有统计学意义，说明下颌发生后下旋转，这是正畸临床通常不希望看到的。
　　
　　3讨论
　　正畸治疗结果受多因素影响，其中治疗方案的确定起重要作用。正畸治疗拔牙与否，颌间牵引的使用与否一直都是正畸医师争论的焦点。而不同的前磨牙拔除模式及II类牵引矫治方式对患者上下颌骨及牙合平面到底有何影响，是临床医师期望了解的。本研究探讨了拔除14、24、35、45，并采用II类牵引关闭拔牙间隙调整颌间关系的矫治对颅颌面结构的影响。
　　对于安氏Ⅰ类、II类型的错牙合畸形而言，拔牙矫治的主要目的是解除牙列拥挤和内收前突的上下前牙改善面型。有学者指出，若下颌牙列拥挤程度较重或下切牙需内收量较大，靠前拔牙更利于后牙支抗控制；而对于下面高过大的高角患者，靠后拔牙使磨牙适当前移，可使下颌骨逆时针旋转，从而改善面型。而目前也有研究指出拔除下颌第一前磨牙或者第二前磨牙对面高的影响并不显著[2-3]。本实验结果显示治疗后前后面高虽均有轻度增加，但面高比例并无改变，下面高的控制亦较稳定。
　　广东地区大部分II类错牙合患者均表现为上颌前突，下颌后缩，上颌需要强支抗，而下颌则一般只需解除牙列拥挤，采用减数14、24、35、45可较好的控制上颌后牙，以免支抗丢失，从而最大程度内收上前牙，理论上讲这是一种较优的治疗方案。对于牙性和/或骨性II类错牙合畸形患者，II类牵引主要用于加强支抗、前移下牙弓、远移上切牙、唇倾下切牙、打开咬合或者调整中线。而这个牵引力对不同的部位会产生不同的影响：①对于上牙弓，主要表现为上颌前牙垂直向伸长、上颌前部牙合平面下降、上切牙后移；②对于下牙弓，主要表现为下切牙唇倾、下牙弓前移以及下颌磨牙轻度伸长；③对面部结构，主要表现为颏部前移、下颌骨前移伴轻度后下旋转，下面高是否增加取决于牵引时间和牵引力值；④对于牙合平面，则主要表现为前部牙合平面下降和II类牙合关系矢状方向上的改变。尽管II类牵引会产生垂直向的分力，可能造成下颌磨牙及上颌前牙的伸长，但这种伸长作用受到牵引时间、牵引部位及牵引力值的影响，临床使用时可采取一些措施减少这种作用。例如，采用改良式牵引方式（如“之”字形牵引方式）进行牵引[4]；将下颌第二磨牙纳入矫治系统，增加II类牵引水平向距离；增加主弓丝的刚度，在澳丝或者不锈钢方丝上进行牵引；下颌弓丝在成形时适当的大于标准弓形，也可适当加后倾曲，以抵消II类牵引对磨牙的舌侧分力和近中倾斜分力；教育并指导患者认真配合牵引，尽量减短牵引时间等[5-6]。另外，生长发育高峰期进行II类牵引还可以促进下颌骨向前生长[7]，医师可在患者治疗过程中酌情采用适当力量的颌间牵引。本研究结果显示治疗后下颌发生了顺时针旋转，这是不希望看到的。由于本实验为回顾性研究，所选病例的年龄跨度较大，牵引时间也因人而异，故此结果除了与患者自身的生长发育有关以外，与II类牵引的方向、时间、力值大小也有一定的关系。临床工作中，对于面下高度过大的患者而言，尤其要注意牵引力的使用，以免长期大力的牵引力造成面部比例的破坏。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2011-01-05 [修回日期]2011-01-20
　　编辑/何志斌