老年人消化道穿孔 [老年人上消化道穿孔的诊断分析]

　　[关键词] 上消化道穿孔;发病率 　　[中图分类号] R57[文献标识码]A [文章编号] 　　近些年来,老年人上消化道穿孔发病率逐年上升。我院自2005年至2009年收治55岁以上(含55岁)上消化道穿孔患者106例,现报告如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　2005年至2009年收治55岁以上(含55岁)上消化道穿孔患者106例,其中男性患者65例,女性患者41例;最大年龄78岁,最小年龄55岁,平均年龄63.5岁。十二指肠球部溃疡穿孔62例,胃穿孔44例。空腹穿孔76例,饱餐后穿孔30例。
　　1.2 临床表现
　　我们统计发现80%以上的病人以突发上腹剧痛就诊,其中多数病人都伴有出冷汗,面色苍白,肢体发冷,脉搏细速等早期休克的表现,并可自觉有一过性缓解,而随后的病情发展多较重,这类病人就诊时多超过24h并有一定的中毒症状。患者体征表现为:全腹压痛,反跳痛,板状腹以上腹部为主。肝浊音界缩小。少数病人无典体征。询问病史发现的约78%的患者有多年溃疡病史,超过半数的病人承认发病前有暴饮、暴食、饮食不当或有精神刺激因素或有服药史(消炎镇痛类)。
　　1.3检查方法
　　立位腹平片上,可见膈下有利气体这可达80%左右。白细胞计数与炎症不成正比,白细胞计数≤10 ×109/ L可达90%。
　　1.4 检查结果
　　术前明确诊断77例, 诊断为胆囊炎17例,阑尾炎5例, 胰腺炎4例,, 原因不明的腹膜炎3例。
　　2治疗方法及治疗结果
　　本组均行手术治疗,单纯穿孔修补术75例,胃大部切除术31 例。治愈90 例, 共死亡16 例,单纯穿孔修补术后死亡9例,胃大部切除术后死亡7例。死亡原因: 多器官功能障碍综合征(MODS)7例,中毒性休克5例,肺部感染2例,心脏猝死2例。并发切口裂开6例,肠粘连及肠梗阻4例,肺部感染8例,并发上消化道出血1例。
　　3有关诊断问题
　　(1)常年溃疡病史突发上腹部刀割样剧痛;(2)全腹压痛,反跳痛,板状腹,尤以上腹为重,肝浊音界缩小。(3)立位腹平片可见膈下游离气体。是目前众所周知的上消化道穿孔的诊断依据。但临床上我们观察到有相当一部分老年病人起病隐匿,乃至误诊率高,本组误诊率11.3%。这可能与穿孔小,漏出物较少有关,但主要原因是老年人体质弱,反应能力差,常常有记忆力减退、老年痴呆;且并发症多,掩盖原发病。这样的病人往往发病数小时后由于腹腔渗液增加稀释了酸、碱胃肠液,因而症状得以缓解,也因此掩盖了病情,延误了治疗,以至最后发展为细菌性,乃至化脓性腹膜炎给临床治疗带来极大的困难,针对于此我们的体会是:可疑上消化道穿孔,临床病状不典型者可以做腹腔穿刺检查,发病时间大于24h者,阳性率可达73%;对腹穿阴性者可行腹腔灌洗细胞学检查,提高确诊率。立位腹平片是诊断穿孔的一个重要手段,但尚有20%的患者此项见为阴性。对于临床高度怀疑上消化道穿孔而气腹阴性者,可自鼻胃管注入适量空气,提高气腹阳性率。本组插胃管注气后阳性率提高至89. 8%。
　　4 讨论
　　我们认为:只要病人条件允许,诊断已经成立及早手术。虽然穿孔后漏出物致弥漫性腹膜炎,此时手术对病人脏器无疑是一种考验,但若不及时手术则病人耐受穿孔所带来的危险要比手术大得多,如延误手术时机而致毒素吸收则会使病情急转直下失去抢救机会。另外一个在手术方案选择上,虽然有人主张溃疡病合并穿孔者或癌性穿孔宜选根治性治疗,但是老年人体弱,对创伤耐受力差,对老年人行简单有效的修补术,以缩短手术及麻醉时间是值得采纳的,而对胃大部切除术我们主张持谨慎态度。
　　应小心分离肠管系膜间所有粘连,腹腔所有脓液,脓苔和疏松纤维素粘连彻底清除,有人将术后腹腔冲洗是否到位作为减少腹腔污染,防止中毒休克,决定预后的关键,对此我们的体会是,用加热的温生理盐水作为冲洗液,可以减少对病人的刺激,避免病人血压,脉搏,等生命体征出现波动,以利于术中操作及预后。
　　综上所述,我们对老年上消化道穿孔的治疗原则为:早行手术治疗,术式力求简单,腹腔冲洗仔细周全,加强围手术期管理,积极预防及处理并发症,避免心、肺、脑、肾等脏器功能障碍,按此原则可以获较好疗效。
　　
　　参考文献
　　[1] 张思森,许伟,赵禹,程相民.消化性溃疡急性穿孔治疗方式分析[J].临床医学, 1995, (02) .
　　[2] 邓伟均.老年人溃疡病急性穿孔70例临床分析[J].广东医学, 1996, (11) .
　　[3] 曾文龙,赖秀娥.老年胃十二指肠急性穿孔70例临床分析[J].海南医学, 2000, (08) .
　　[4] 张林洲,李世忠.高龄急性上消化道穿孔43例报告[J].中国煤炭工业医学杂志, 2001, (11) .
　　[5] 吕印冠.上消化道穿孔300例诊治分析[J].河南外科学杂志, 2000, (06) .
　　[6] 缪惠芳.上消化道穿孔200例分析[J].腹部外科, 2001,(06) .
　　[7] 谢俊杰,温学文,郭兢津,罗劲根.老年人上消化道穿孔的诊治[J].河北医学, 2006,(02) .
　　[8] 卢良声,庄永敬.老年胃十二指肠溃疡穿孔的外科诊治[J].实用医学杂志, 2008,(17) .