【局部神经阻滞麻醉在腹股沟疝无张力修补中的应用】腹股沟疝无张力修补术

　　[摘要]目的探讨局部麻醉施行无张力疝修补术治疗腹股沟疝的可行性,并总结临床经验。方法局部麻醉下无张力疝修补术治疗腹股沟疝227例,对麻醉效果及手术时间、并发症和复发率进行回顾性分析。结果 病人术中疼痛耐受良好,平均手术时间51min, 3-24 h内可以下床活动,术后平均住院时间3. 8 d。术后出现肺部感染1例，尿潴留1例,浆液肿2例,阴囊血肿3例等，并发症发生率为4.4%(10/227) 。 结论局麻下行无张力疝修补术符合人体生理，术后恢复快、并发症少、疗效好，尤其对于高龄腹外疝同时并有内科疾病的患者，更显示出其优越性，值得临床推广。
　　[关键词]腹股沟疝; 无张力修补; 局部麻醉
　　[中图分类号] R614.3[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-012-02
　　
　　Local nerve blockade anaesthesia for tension-free inguinal hernia repair
　　LI Ya-ping，WANGJian，ZHENG Cheng-jun
　　（People"s Hospital of Leshan，Leshan，614000，China）
　　[Abstract]ObjectiveTo evaluate the feasibility of tension-free inguinal hernia repair under localanaes-thesia, and summarize the clinical experience in the treatment of inguinal hernia.MethodsTwo hundredand Twenty-Seven inguinal hernia repairs were performed under local anaesthesia. Intraoperative pain wasmeas-ured, the operative time, complications and recurrent ratewere reviewed retrospectively. ResultAll patientstolerated well under local anaesthesia, themean operative timewas 51 minutes. The patients restored the out-of-bed activity in 3-24 hours. The mean hospitalized duration was 3. 8 days.There were 1 casesof pulmonary infection ，1 casesofurine retention, 2 cases of serosity swelling, 3 casesofscro-tum hematoma，and others. The overall complication rate was 4.4%.ConclusionThe tension-free herniorrhaphy in local anesthesia is worth in clinic because of quick recovery，few complication and good efficacy，especially for the abdominal external hernia complicated with medicine diseases of elderly.
　　[Keywords] Inguinal hernia; Tension-free repair;Local anaesthesia ;
　　
　　腹股沟疝是中老年人常见病和多发病，自美国医师Lichtenstein首先于1986年首次提出无张力疝修补概念以来，经过20多年技术和材料的创新和发展，该术式目前已基本取代传统的疝修补术。我院自2005年12月～2010年8月采用局部神经阻滞麻醉方法行无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝227例，均取得满意效果，现报道如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料：本组227例，其中男219例，女8例，平均年龄61. 3(24～90)岁, 60岁以上占60.8% (138/227)。临床分型均为可复性疝（复发疝未入本组），单侧203例，其中斜疝163例，直疝28例，马鞍疝(斜疝合并直疝)12例；双侧24例，其中双侧均为斜疝19例，一侧斜疝另一侧直疝5例。参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝分型[1]，其中Ⅰ型35例,Ⅱ型142例,Ⅲ型50例;患者合并糖尿病36例, 心血管疾病67例, 脑血管疾病后遗症3例，前列腺增生54例，慢性阻塞性肺疾病44例，全心移植术后1例，同时合并两种及以上慢性病的有26例。
　　1.2 材料：采用美国强生公司生产的聚丙烯成型补片PHS、3DPL或平片。
　　1.3 局部神经阻滞麻醉的方法：术前常规肌注杜冷丁50mg，常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口，使用2%利多卡因20毫升加生理盐水20毫升配成1%利多卡因40毫升备用。先在内环上方一指处皮肤进针打一皮丘，沿切口向外环方向作皮内、皮下注射利多卡因5-10毫升（肋下神经），外环下精索旁耻骨结节注射利多卡因3-5毫升（生殖股神经的生殖支末梢）。切开皮肤、皮下及腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经和髂腹股沟神经，于最上端分别注射利多卡因1-2毫升，于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射利多卡因5-10毫升，按揉1-2分钟，麻醉完毕。
　　1.4 手术方法：常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口长约4-6厘米。切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜下方分离出足够大的第一间隙。避开神经纵行切开提睾肌，游离精索及疝囊，根据疝囊的位置和腹横筋膜缺损的大小分级，根据不同分级选择不同的补片和修补方式。我们通常采用美国强生公司生产的聚丙烯成型补片PHS或3DPL或平片，具体手术方式为：(1)对Ⅰ型疝使用平片进行Lichtenstein手术:术中对疝囊进行高位结扎，在腹股沟管后壁放置平片以加强腹股沟管后壁，平片内下侧缝至耻骨结节处并超过耻骨结节约1.5-2 cm，内上侧缝至联合腱，外侧方缝至腹股沟韧带，外下方缝至髂耻束。(2) 对Ⅱ型疝使用3DPL的网塞和平片进行Mesh Plug手术:将网塞和平片结合，用网塞填塞疝环缺损，然后用平片加强腹股沟管后壁，术中对疝囊进行高位游离，对较小的疝囊可以不打开，对较大的疝囊可以先横断再对近端疝囊缝扎后回纳腹腔；(3) 对Ⅲ型疝使用PHS三合一补片进行腹膜前间隙修补法：腹膜前间隙是指腹膜与腹横筋膜间的间隙(Bogros间隙)，术中游离疝囊及精索，使精索“盆壁化”，并以手指通过疝环口钝性分离腹膜与腹横筋膜间的间隙，将补片的下层平铺展开置于腹膜前间隙，将补片的连接部分置于疝环口处，补片的上层剪1圈孔将精索通过，固定上层补片于腹股沟韧带、联合肌腱和耻骨结节筋膜上[2]。2 结 果
　　病人术中疼痛耐受良好, 1%利多卡因使用平均量为26ml（15-40ml），平均手术时间51 min（35-90 min）,2-8小时内进食，3-24 h内可以下床活动,术后使用止痛药7例（占3.1%），术后平均住院时间3.8 d（2-7d），术后出现肺部感染1例，尿潴留1例, 浆液肿2例,阴囊血肿3例，引发原有慢性疾病加重3例 ,并发症发生率为4.4% (10/227)。随访2个月-5年未见复发病例。
　　3 讨 论
　　腹股沟疝在人群中的发病率在4%-6%之间，多发生于老年人，手术是临床治疗该病的有效方式。近20年以来，利用人工合成补片进行无张力疝修补手术广泛应用于成人腹股沟疝的治疗，其可行性、安全性以及低的复发率已得到证实[3]。由于腹股沟无张力力疝修补手术操作简便,解剖分离少,患者痛苦小,术后疼痛轻微,恢复快,并发症和复发率低,在国外无张力疝修补术已作为门诊手术被推广。据国外的文献[4]报道有80%腹股沟疝修补都在局麻下完成。另有超过2万例的大宗报道中证实更多的腹股沟疝的患者选择局麻下无张力疝修补的日间手术[5]。
　　目前我国大部分腹股沟疝手术仍采用持续硬膜外麻醉或全麻的住院手术，术前、术后禁食，术后输液多，并发排尿困难而安置尿管、卧床导致肺部感染以及诱发原有慢性疾病加重，导致患者住院时间较长，花费较高，因此腹股沟疝无张力修补手术的优点显示不明显，反而加重了患者的住院负担，同时也因为术前评估考虑到麻醉的风险而限制了部分合并慢性心肺疾患等疾病的老年患者，导致患者失去积极有效的治疗。
　　我们目前采用局部神经阻滞麻醉行成人腹股沟疝无张力修补就是根据腹股沟区的解剖和神经支配特点，针对支配腹股沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经进行的局部神经阻滞麻醉，针对性强，麻药用药量小（2%利多卡因不超过20ml），术中肌肉松弛，术中和术后疼痛轻微。患者手术前、后不用禁食，不用安置尿管，手术后3-24h即可下床，2-8h内可进食，不用大量输液，仅需少量抗生素，明显地降低了手术的并发症发生率。
　　采用局部神经阻滞麻醉行成人无张力疝修补术相比传统的腰麻及全麻方式下手术，我们认为有以下几个优点：1.降低术中麻醉风险，手术适应症明显放宽，以往术前评估不能耐受腰麻或全麻下手术的患者均有机会纳入手术范畴；2.患者术中保持清醒，可嘱患者咳嗽，一来可以检查网塞放置是否妥当，在腹内压升高时网塞是否回滑脱或移位，必要时可适当给予加强固定；二来有利于发现隐匿疝，减少疝复发机率；3.术后减少并发症：文献报道硬膜外麻醉术后尿潴留的发生率可以高达20%[6]，本组病例仅1例（占0.4%），避免了导尿给患者带来的痛苦；因患者大多能提前下床活动，也大大降低了卧床等因素造成的肺部感染等并发症；4.可减少总住院费用：分析住院成本降低原因主要为麻醉费用减少，住院时间缩短，并发症减少等因素；5.不增加术后复发率：根据我们近5年的术后随访无1例复发。6.该手术方法简单、易学、容易掌握，有利于基层医院开展，大型医院也可在门诊作为日间手术开展。
　　手术应注意： 1.无张力疝修补手术方法多种多样，遵循目前提倡的“个体化”原则进行无张力疝修补手术，结合患者的具体情况选择最合适的修补方法[7]；2. 术前及术后积极控制患者原有慢性疾病，并积极治疗引起患者腹内压增高的疾病，如慢性便秘、前列腺增生、长期咳嗽等，预防复发。3.尽管采用局麻方式手术，但术中仍应对患者进行常规心电监护以及麻醉师现场监护，对手术的安全及提高患者满意率是非常必要的。4.在腹股沟管后壁放置补片时注意范围应足够广，并与四周韧性结构缝合固定。平片应尽量铺平，四周注意修剪整齐，避免四周卷曲导致患者术后疼痛不适。5. 使用3DPL补片时，在手术操作中要充分认识游离疝囊时的“颈肩技术”的概念，做到真正的高位游离，术中应注意打开疝囊颈部的腹横筋膜层，可见腹膜外脂，将疝囊回纳腹腔后，网塞应放置在腹横筋膜层下方。6.使用PHS三合一补片时一定要在腹膜和腹横筋膜间游离出一个与下层补片大小相当的间隙,确保下层补片能平整地铺在该间隙中；可明显减轻患者术后疼痛和异物感[8]。7.对过度肥胖、巨大疝、急性嵌顿疝以及复发疝患者应慎重使用局麻下手术。
　　国内已有文献指出将局部麻醉作为腹股沟疝手术麻醉的首选方法[9]。我们认为：局麻下施行无张力疝修补术与传统疝修补手术相比，具有方法简便、手术指征广、术后疼痛轻、恢复快、并发症少和复发率低的优点，能明显降低手术并发症、住院时间和住院费用，患者及家属的满意程度高，正好符合国际上流行的评价指标[10]。该手术的应用不但解决了患者畏惧手术及麻醉，惧怕输液、置尿管、卧床没人照顾等心理负担，特别是为老年人尤其是合并心肺疾患的老年腹股沟疝患者提供了一种更安全、可靠、简便、经济的治疗方法，值得临床推广。
　　参考文献
　　[1] 马颂章,郑民华.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿) [J].外科理论与实践,2004,1(9):84.
　　[2] 刘小卫,刘仁胜,张传佑等.局麻下疝修补术在老年腹股沟疝中的应用策略[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2009,3(2):175-178.
　　[3] 中国普外基础与临床杂志,2004,11(6):526.
　　[4] Callesen T,Bech K,Kehlet H.One-thousand consecutive in-guinal hernia repairs under unmonitored local anesthesia [J].Anesth Analg,2001,93(6)∶1373.
　　[5] Bay-NielsenM,KehletH,Strand L,eta.l Quality assessmentof26, 304 herniorrhaphies inDenmark: a prospective nationwide study. Lancet,2001,358(9288): 1124-1128.
　　[6] Song D,Greilich NB,White PF,et al.Recovery profiles andcosts of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrha-phy [J].Anesth Analg,2000；91(4)：8767.
　　[7] 彭林,万进,王志度.局麻下个体化无张力疝修补手术的临床应用[J].中华普通外科科学文献(电子版),2007,1:107-109.
　　[8] 翟东升,郑启昌,胡青刚等.腹股沟疝无张力修补术1251例临床分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2009,3(2):154-158.
　　[9] 胡青钢,郑启昌.两种局麻方法应用于腹股沟疝无张力修补术的比较[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2010,4(1)：61-64.
　　[10] 陈杰,那冬鸣,申英末等.局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用[J].中华普通外科杂志,2005,20(2):107,108.