公立卫生院管理制度

　V:1.0 精选管理方案

　公立卫生院管理制度

　2020- -6 6- -8 8

　公立卫生院管理制度 XXXX07.

　ⅹⅹⅹⅹ市 乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心

　管

　理

　制

　度

　第一章 ??? 医疗规章制度

　第一节 ??? 共同制度

　一、 请示报告制度 凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：

　1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救危重伤病员等。

　2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

　??? 3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

　??? 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗，贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

　??? 5、收治公安部门正在审查的病员。

　??? 6、收治有自杀倾向的伤病员。

　7、与社会上发生冲突时。

　8、需要重大的经济开支时。

　二、医师值班交接班制度 1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作正常地进行。

　??? 2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解新收、手术及危重病员情况，做好床前交接班。

　3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

　4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

　5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

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　6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

　??? 7、值班医生在晨会上报告病员情况，新收、手术及危重病员须在床旁交班。

　三、院总值班制度 ??? 1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示、处理紧急事宜。

　2、负责检查科室值班人员在岗情况，对重要部门、科室要到场检查，了解情况，做到心中有数。

　3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

　4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

　5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

　6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

　7、每天交班前，清扫值班室内卫生、认真做好室内物品交接。

　四、消毒隔离制度 1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

　2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。

　3、门诊或普通病房发现法定传染病病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

　4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

　5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有 0.2%的84 消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

　6、全院各科室污物、废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

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　7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

　8、医院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。

　五、处方制度 ( ( 一) )

　处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。

　2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。

　3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

　4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

　( ( 二) )

　处方书写 1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

　2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁签字，方可调配。

　3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

　4、每张处方仅限 1 人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

　5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

　( ( 三) )

　处方限量

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　1、急症以 3 日量为限，一般疾病 7 日量为限，某些慢性特殊疾病 15 日为限。

　2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过 1 日极量。第一类精神药品每次处方不超过3 日常用量；第二类精神药品处方每次不超过 7 日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过 2 日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过 3 日常用量，连续使用不得超过 7 天。下次再用至少须间隔 10 天。

　( ( 四) )

　处方保管 1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保存。

　2、普通药处方保存 1 年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存 2 年，麻醉药品处方保存 3 年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。

　六、查对制度 ( ( 一) )

　临床科室 1、医生在开处方、下医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

　2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

　3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。

　5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留 24 小时后方可处理。

　6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

　7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安 瓿 以便再次确认。执行后必须及时补记医嘱。

　( ( 二) )

　手术室 l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

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　2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

　3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核 1 次。

　( ( 三) )

　药房 1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配伍禁忌。

　2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

　（四) )

　检验科 1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

　2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

　3、检验时，查对试剂、检验项目。

　4、检验后，查对目的、结果。

　5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

　( ( 五) )

　放射科 1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

　2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

　3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

　( ( 六 ) 理疗针灸室 1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

　3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

　4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

　( ( 七 ) 供应室 l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

　2、发器械包时，查对名称、消毒日期、消毒指示条变色是否达标、是否湿包。

　3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

　( ( 八 ) 心、脑电、超声检查室度

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　1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

　2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　3、发报告时查对科别、病房、姓名、编号。

　第二节 ??? 医疗行政管理制度 一、行政会议制度 ( ( 一 ) 院长办公会议：

　1、由院长主持，医院相关领导参加。

　2、会议内容：

　① 分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。

　② 研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。

　③ 讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。

　④ 讲评职能科室的工作情况。

　⑤ 研究医院经费的预算和开支计划。

　⑥ 其他需要解决的重大问题。

　3、议事原则：

　① 贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查研究后决策。

　② 提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。

　③ 参加会议人员要按时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。

　④ 院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要。协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。

　( ( 二 ) 院周会：

　院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技>科室负责人，护士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。

　1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。

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　2、总结上周工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度等情况。

　3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。

　( ( 三) )

　科早会：

　由科主任主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟， 1、听取值班人员汇报，进行交接班。

　2、传达上级指示和有关文件精神。

　3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。

　4、安排当日本科室的工作。

　二、医务科工作制度 (一) 在院长的领导下，制定各类医疗工作制度和预案，根据医院的医疗工作计划，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。

　(二) 定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，做好临床（医技）科室间的协调工作，保证医疗工作良性运转。

　(三) 制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系、评价标准和实施办法，经院办公会研究批准后，组织实施。

　(四) 保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见及负责对每个事件的接待处理和善后事宜。

　(五) 帮助科室开展新业务及各类临床适宜技术、严格对临床技术应用的管理，做好需要开展的二类以上临床技术和卫生行政部门规定的专项技术的申报工作，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。

　(六) 负责对全院卫生技术人员执业资格的管理，组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

　三、医疗质量管理制度 (一) 建立院、科二级质量管理体系，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

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　(二) 制定医疗质量监控方案，主要内容包括：根据各诊疗常规（指南）的要求和本医院的具体情况制定各专业的医疗质量控制标准、医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。

　(三) 对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管理活动。

　(四) 加强全面质量管理，定期检查，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。

　(五) 建立、健全登记、统计制度，定期以讲评会的形式通报质量管理情况。

　(六) 医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。

　四、医疗经费管理 (一) 医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。日常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决定。

　(二) 实行医疗成本核算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。

　(三) 认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标准执行。

　 第三节 ? 医疗信息工作制度 一、医疗统计制度 (一) 医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

　(二) 门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。

　(三) 各临床科室对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。

　(四) 医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

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　(五) 医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。

　(六) 各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

　(七) 各种报表报出的时间 1、日报：次日上午九点报出(节假日等特殊情况例外)。

　2、月报：于下月 6 日前报出。

　3、季报：于下季度第一个月 10 日前报出。

　4、年报：于下年度 1 月 20 日前报出。

　5、半年报：于 7 月 15 日前报出。

　6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

　7、住院病人疾病分类年报于下年度 1 月 15 日前报出。

　二、病案管理制度 (一) 医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

　(二) 要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。

　(三) 不得擅自翻阅、转抄、复制病案。本院医务人员因科研教育需要查阅相关病历的，被查阅的病例不得带出病案室。

　(四) 复制病案，必须根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的有关条款规定，以合法的途径，经医务科批准后，由专人负责方可进行。

　(五) 涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

　(六) 病案室要按时进行出院病案归档，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

　(七) 住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

　(八) 保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防盗、防丢失，室内必须禁止吸烟。

　三、图书管理制度

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　(一) 图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

　(二) 凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅；离院时要办理还书退“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价 3-5 倍)。

　(三) 读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要加 5-10 倍赔偿。

　(四) 图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

　(五) 近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。

　(六) 图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读后应放回原处，未经管理人员同意，不得私拿期刊。

　四、微机工作制度 (一) 工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行检毒处理，外单位软件未经检毒处理，不得使用和复制。

　（二) 严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保密制度办理，不得外传、遗失、泄密。

　(三) 机房要保持整洁、严禁吸烟、会客、喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。

　(四) 信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批。

　(五) 工作完毕应关好机器、切断电源、关好门窗，保证安全。

　第四节

　? ? 医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度 (一) 建立医院感染管理委员会、科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。

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　(二) 医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。

　(三) 医院感染管理专职(兼职)人员应根据医院感染监控制定方案，每半年 1 次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行 1 次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

　(四) 科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。

　(五) 加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

　二、医院传染源管理制度 (一) 医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

　(二) 严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。

　(三) 检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

　(四) 对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制度。

　(五) 高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

　三、环境卫生管理制度 (一) 病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。

　(二) 禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

　(三) 医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。

　 (四) 各种医疗器械、室内桌、椅、操作台、地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和卫生部令第 48 号《医院感染管理办法》中的有关要求

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　执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。

　(五) 医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。

　(六) 共用重点监测科室(消毒供应室、手术室、治疗室、注射室)均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

　四、医院感染防范制度

　1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

　2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

　3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，不能久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。

　4、开启的无菌溶液需在 4 小时内使用，各种溶液不得超过 24 小时，开启时需注明开启时间。

　5、置于容器内的无菌物品一经打开，保存时间不超过 24 小时，并注明开启时间。

　6、使用后的一次性物品应及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。

　7、地面、桌面每天 2 次用含氯消毒剂湿式打扫。

　8、持物钳干燥存放，打开后写明打开时间，使用时间不超过 4 小时，写明消毒日期、失效日期、开启时间；碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用；启 封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。

　9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治 疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

　10、紫外线照射每天 30-60 分钟，并有记录，紫外线强度每半年监测一次。紫外线灯管每周一次用 95％的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

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　11、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

　12、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

　13、非治疗物品不得入治疗室。

　五、抗生素使用制度 (一) 医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。

　(二) 各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

　(三) 已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在做血液或体液细菌培养前可初步选用抗生素，待细菌培养结果出来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

　(四) 急性细菌感染使用抗生素 3-5 日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

　(五) 细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

　(六) 一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

　(七) 使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度、滴注速度及过敏反应的预防和抢救。

　(八) 药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

　 六、职业暴露报告制度 （一）总则：严格掌握消毒隔离操作技术。医务人员在从事诊疗、护理过程中意外被 HIV、HBV、HCV 病毒感染者的血液、体液污染皮肤、粘膜、或者被含有 HIV、HBV、HCV 污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，在可能感染的情况下事先做好预防、处理、报告、登记。

　（二）预防措施

　1、医务人员应当按照标准预防原则，在接触血液、体液时必须采取预防保护措施：洗手

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　---戴手套；在诊疗、护理操作过程有可能发生血液、体液飞溅到面部的情况，故应戴手套、口罩（有防渗透性能）、防护镜、穿隔离衣（有防渗透性能）。

　2、医务人员在侵袭性诊疗、护理操作过程中，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤。

　3、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　（三）登记报告制度

　1、发生职业暴露后，立即局部处理，并通知院感科填写《工作人员职业暴露事故汇总表》，做好登记，定期随访跟踪检测，跟踪报告。

　七、医院院内感染暴发

　（一）是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间、突然发生许多（3 例以上）医院感染病例的现象。

　 （二）医院感染暴发的报告制度

　 1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于 24 小时内报告主管院长，并通报相关部门。

　 2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报“全国医院感染监控管理培训基地”。

　 3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时应于 24 小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行暴发的报告，应于 24 小时内上报国务院卫生行政部门。

　 4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治》有关规定进行报告。

　（三）医院感染暴发、流行的控制措施

　1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

　2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。

　3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

　4、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查，并采取相关控制措施。

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　 5、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

　第五节 ? 门诊工作制度

　一、门诊部工作制度 (一) 科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及 70 岁以上老人应当优先安排门诊。

　(二) 实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。

　(三) 遇有疑难、重危伤病员或 3 次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。

　(四) 定期检查总结门诊医疗质量。

　(五) 承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。

　(六) 严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室做好疫情、职业病报告。

　(七) 门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。

　二、挂号室工作制度 (一) 门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。

　(二) 挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。

　(三) 转科病员不再重新挂号。

　(四) 挂号诊病当次当日有效。

　(五) 挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。

　三、住院处工作制度

　(一) 出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。

　(二) 病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。

　(三) 住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。

　(四) 住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。

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　(五) 住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开具收据，并保留存根备查。

　四、观察室工作制度 (一) 观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

　(二) 观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。

　(三) 建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。

　(四) 留观病员的管理，应留陪护。

　第六节

　? ? 临床工作制度 一、检诊制度 (一) 新入院病员，医师应在 2 小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。

　(二) 经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查，及时做出初步诊断，下达医嘱。

　(三) 重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和 X 线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。

　(四) 男医师检查女性病人敏感部位时，应有第三者在场。

　二、病历书写制度 （一）

　病历书写基本要求 1、病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

　2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

　（二）

　门诊病历书写要求

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　1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。

　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

　3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

　4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　(四) 住院病历书写要求 1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

　2、入院记录应在 24 小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

　3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

　4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，一般病程记录应每 3 天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

　6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次，由经治医师负责填入病程记录内。

　7、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

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　8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

　三、医嘱制度 （一）

　医嘱一般在上午 10 点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。

　（二）

　医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复述一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。

　（三）

　护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签全名。

　（四）

　手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

　（五）

　凡需下班执行的临时医嘱要交待清楚，并在值班记录上注明。

　（六）

　如遇危重病人需抢救又来不及通知医师的，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告并补记医嘱。

　（七）

　对长期住院的病员，一般应每月整理 1 次医嘱。

　四、查房制度 （一）

　院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。

　（二）

　科主任查房：一般每周保证一次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。

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　（三）

　主治医师查房：一般两日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检查病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化，征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

　（四）

　住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难、待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X 线报告和其他检查结果要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

　（五）

　值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院、手术病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。

　（六）

　护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

　五、会诊制度 （一）

　医务人员要以高度负责的精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

　(二) 会诊前，申请会诊医生做好准备，备齐会诊所需资料,详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

　(三) 科内会诊：本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

　(四) 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般 2 天内完成，并书写会诊记录。

　(五) 院内会诊：疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。

　(六) 院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，进行会诊。

　(七) 急诊会诊：被邀请会诊的医师，必须随请随到。

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　(八) 会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

　六、病例讨论制度 (一) 疑难病例讨论 1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。

　2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

　3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。

　(二)术前病例讨论会 1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

　2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

　3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。

　4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。

　(三) 死亡病例讨论会 1、凡死亡病例，一般应在死亡后 3 日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。

　2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。

　七、中医工作制度 (一) 医院设中医门诊。

　（二) 中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药和适宜技术。

　(三) 中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中医和西医相结合，不断提高治疗效果。

　(四) 重视中医理论的研究，继承、整理中医前辈的学术经验。

　八、麻醉工作制度

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　(一) 麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历、各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术需与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。

　(二) 麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品、器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

　(三) 麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

　(四) 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

　(五) 麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员、新开展的麻醉技术，应于 24 小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。

　(六) 术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

　(七) 麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作、急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。

　九、手术室工作制度 (一) 科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。

　(二) 各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。

　(三) 进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。

　(四) 手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。

　(五) 手术人员应遵守无菌技术操作规则，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。

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　(六) 污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，彻底消毒。

　(七) 做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指数培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科室共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。

　（八）

　手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。

　（九）

　建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。

　（十）

　各种药品、器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点、擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。

　第七节

　? ? 护理工作制度

　一、护理部工作制度 (一) 在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。

　(二) 负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。

　(三) 督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。

　(四) 负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。

　(五) 定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

　(六) 做好护理差错和事故的防范工作，对护理差错或事故按照《护理差错报告处理制度》处理，保证护理工作的安全。

　二、护理值班制度

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　(一) 值班人员应服从护士长安排，不得随意调班，如遇特殊情况应征得护士长同意后方可调班。严格遵照医嘱对病员进行护理。

　(二) 值班者应于交班前十分钟进病房，清点好物品后交班。交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明；接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

　(三) 值班期间应完成本班的各项护理工作方可进行交班，如遇有特殊情况须做详细交班，与接班者共同做好工作方可离去。

　(四) 交班护士应准确及时填写交班报告，字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

　(五) 晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同，日夜班重点巡视需作床前交班的病员。交班者应给下一班做好必须用品的准备。

　三、差错事故登记报告处理制度 (一) 各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。

　(二) 发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故应做好善后工作。

　(三) 发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。

　(四) 发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24 小时内交书面报告。

　(五) 对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。

　(六) 护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

　四、护理文件书写制度 (一) 护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。

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　(二) 病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中的各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

　(三) 病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。

　(四) 病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

　五、分级护理制度 伤病员入院后，由医师根据患者病情、身体状况和生活自理能力为依据确定护理等级（特别护理及一、二、三级护理），下达医嘱，并根据患者的情况变化进行动态调整，及时更改级别。护士分别设统一的标记，在病员一览表和床头牌上显示；护士在工作中要举止端庄，语言文明，态度和蔼，礼貌待人，同情、关心和体贴患者，发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。

　（一）特级护理：

　 1、病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

　 2、重症监护患者；

　 3、各种复杂或者大手术后的患者；

　 4、严重外伤和大面积烧伤的患者；

　 5、使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

　 6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的的患者；

　 7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　 护理要点包括：

　 1、严密观察病情变化...