李培从虚论治慢性萎缩性胃炎经验|萎缩性胃炎都气血两虚吗

　　[摘要]慢性萎缩性胃炎属于中医学“胃痞”、“胃痛”、“嘈杂”等病范畴。本文主要介绍李培教授对本病中医病机的认识,以及临床治疗慢性萎缩性胃炎的辩证分型特点、用药经验、验案举例,从而探索从虚论治慢性萎缩性胃炎的思路和方法。
　　[关键词]慢性萎缩性胃炎; 胃痞; 从虚论治; 李培; 名医经验
　　[中图分类号] R249. 2/.7[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-037-02
　　
　　慢性萎缩性胃炎( chronic atrophic gastritis, CAG) 是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚及伴有肠腺化生、不典型增生为特征的慢性疾病。属于中医学“胃痞”、“胃痛”、“嘈杂”等病范畴。本病的发生多与饮食不节、情志失调、劳倦过度等有关,临床表现为胃脘痞满、隐痛、胀痛、嘈杂、嗳气、纳差、乏力、消瘦等虚弱症候。导师李培教授是全国第三批名老中医学术继承导师,博士生导师,从事中医临床、教学、科研工作30余年,对脾胃病有深入的研究,尤善从虚论治慢性萎缩性胃炎,现将其治疗慢性萎缩性胃炎的经验介绍如下:
　　1 病机特点导师认为脾虚是本病的发病基础。脾居中焦,是人体气机升降之枢纽,脾气升则健,胃气降则和。饮食不节、情志失调、劳倦过度导致脾胃受损,运纳失职,脾之升清降浊失司,清阳不升,浊阴不降,中焦气机阻滞,胃失和降,发为“胃痞”、“胃痛”、“嘈杂”等病。同时,脾虚水谷不归正化,又可致痰湿、瘀血、湿热等病理因素产生,进而影响中焦运化功能,导致本虚标实、寒热错杂之证。其病位在胃,然发病与脾气虚关系最大。一般来说,初病多在气分,以脾气虚为主,病久则气虚津伤,胃阴不足;或气虚湿阻,湿浊化热;或湿阻津停,气不化津;或由气入血,渐致气虚血瘀,胃络痹阻;或脾虚气血生化乏源,病及五脏。总之,本病是一个由脾虚-气郁-阴虚-湿热-血瘀-气血俱损逐步演变加重的病理过程。临证宜从益气健脾入手,补虚泻实,标本兼顾,使脾胃健运,纳运正常,则胃痛、痞满自除。
　　2 辨证分型
　　2.1脾气虚型证见胃脘痞满、隐痛,时轻时重,喜温喜按,稍食生冷或饥饱过度则胃胀、痞满加重,平素嗳气、纳呆、乏力,便溏,舌质淡,苔薄白,脉细弱。脾胃虚弱,中焦运化无力是发病关键。治宜益气健脾,助运除痞。方以“七味白术散”加味。方中“四君子汤”健脾益气,木香行气消痞,葛根升阳止泻,藿香醒脾化湿。酌加白芍养血柔肝,缓急止痛,枳壳行气消胀,建曲芳香化湿,健脾开胃;炒麦芽消食和中,下气除胀;丹参活血,草寇仁温中行气消食除痞。全方共奏益气健脾,和胃开痞之效。
　　2.2 气阴两虚型 证见脘腹痞满、隐痛,嘈杂、饥不欲食,乏力倦怠,口干,大便干,舌红少津,脉细数。此为气阴两伤,肝胃同病,治宜益气养阴,柔肝和胃,方以“一贯煎合参麦饮”加减。方中人参、北沙参、生地、麦冬、百合益脾气、养胃阴、滋胃络,胃热甚者,以西洋参易人参,酌加黄连、知母、石斛等清胃热、滋胃阴。乌梅、白芍、甘草酸甘化阴、缓急止痛;川楝子、延胡索理气止痛。若胃脘隐痛、刺痛较重者为久病入络,加当归、丹参、三七粉、九香虫活血止痛,香橼、佛手行气疏肝开痞,并防养阴药太过滋腻碍胃。
　　2.3 气虚湿热型证见胃脘痞闷、胀闷不舒,口干口苦,渴不欲饮或饮水不解,乏力倦怠,纳食不香,便溏不爽,小便黄,舌质红,苔黄腻或白厚,脉滑数或濡数。饮食不节,过食肥甘厚味,损伤脾胃,脾虚失运,酿生湿热,湿热壅塞,影响中焦气机升降,发为“胃痞”",证属本虚标实,治宜益气健脾,清热除湿。方以“李东垣之清暑益气汤”加减。东垣云:“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安”,又“脾喜刚燥,胃喜柔润”,故用温燥之药助阳气以扶脾,以柔润之药和胃气。方中用黄芪、人参、甘草补中益气;橘皮、青皮理气健胃、燥湿化痰;当归养血,苍术、白术、泽泻健脾除湿;升麻、葛根祛风胜湿又透热外出;炒建曲消食开胃,黄柏苦辛寒,泻热滋阴;又人参、麦冬、五味子以虚者滋其化源,益气养阴。如湿重者,酌加滑石、茵陈利湿清热,石菖蒲芳香化湿、醒脾、行气、消胀。寒热错杂者,加吴茱萸、黄连辛开苦降,泄热和胃,甘草调和诸药。纵观全方,补而不腻,清而不燥,脾气健运,而湿热自除。
　　2.4 气虚血瘀型胃乃多气多血之乡,气之转运,血之濡养是维护胃气的基本条件。胃病日久脾气亏虚,气虚则推动无力,血行不畅,胃络不通,而成气虚血瘀之证。证见脘痞食少、隐痛、刺痛,痛处固定,乏力消瘦,舌质紫黯或有瘀斑,脉细涩。治宜益气活血、化瘀通络。方以“枳实消痞丸合丹参饮加减”。方中四君益气健脾助运,枳实行气消痞,黄连泻热开郁,干姜温中助运,与黄连同用,辛开苦降,开痞散结;厚朴散湿满而化食厚肠,麦芽助胃气而消痞开胃,半夏燥痰湿而和胃;丹参活血祛瘀,檀香、砂仁辛香温中,行气止痛;甘草甘温补脾,调和诸药。痛甚者加三七粉、莪术以增强行气活血之功。
　　病案举例:肖某,男,46岁,2009年12月15日初诊,诉反复胃脘痞满、嘈杂、隐痛不适3年,乏力倦怠,食少纳差,食后胃脘饱胀不舒,按之柔软,时有隐痛、刺痛,口微干,不苦,大便稍干,舌质暗淡,边有淤点,苔薄黄,脉细涩。胃镜检查示:胃窦粘膜变薄,红白相间,部分粘膜粗糙,以白为主,血管影透现,散在斑点状充血。病理诊断:胃窦中度萎缩伴轻度肠上皮化生,HP检查(+)。导师辩证为气虚血瘀兼胃阴亏虚证,处方:西洋参25g茯苓20g 生白术20g 枳实25g 黄连6g 干姜10g 炒麦芽15g 法半夏15g 厚朴15g 建曲25g 丹参30g 檀香15g 砂仁10g 当归10g 北沙参30g 三七粉10g 炙甘草6g上方服七剂后胃脘痞满、嘈杂症状明显减轻,口干乏力、大便干亦好转,仍时感胃脘隐痛、刺痛,痛处固定,夜间明显,纳食不香,舌质暗淡,苔薄白,脉细涩。上方加九香虫15g 莪术15g 黄芪15g 减北沙参为25g,继服七剂后复诊,诉上述症状均明显好转,仅感纳食不香,饭后轻度胃脘部胀满不适,偶感胃脘隐痛。嘱上方不变再服十剂后复诊,以上症状基本消失,舌暗红,苔薄白,脉细涩。再以"丹参饮合七味白术散"加减继服十五剂,一月后复诊,诸证均消失,食纳二便正常。三个月后复查胃镜示:慢性非萎缩性胃炎,病理诊断:胃窦非萎缩性慢性炎,HP检查(-)。随诊半年无复发。
　　3讨论
　　慢性萎缩性胃炎(CAG)是炎性细胞的浸润从黏膜表层向里层累及腺区,进而腺体破坏、萎缩、消失,继续进展则胃腺细胞发生形态改变,肠化或不典型增生。现代医学认为其发病与幽门螺杆菌(Hp)感染、胃黏膜损伤因子、免疫反应、胆汁、十二指肠液反流、年龄老化、胃黏膜营养因子缺乏和遗传因素等有关。CAG伴异型增生和肠化生者被认为是癌前病变,以往认为炎症-萎缩-肠化生-异型增生-癌变这种病理改变是不可逆的,但近年来在对CAG 治疗较长一段时间后复查胃镜,发现有相当部分的病例由萎缩性胃炎转为浅表性胃炎,肠化生亦可消除。因此,对CAG早期、积极、正确的治疗相当重要。目前,西医对CAG的治疗尚缺乏确切有效的方法,而中医中药治疗本病,特别是在对其病理变化的逆转上显示出很大优势。因此,积极探索CAG的中医发病机理及中医药治疗方法成为热点。中医学认为CAG属 “胃痞”、“胃痛”范畴,临床多以痞论治。“痞满”《内经》称为痞、满、痞塞,《伤寒论》称为痞,至《景岳全书》才以痞满之名而立专篇,即“痞塞不开,胀满不行” 之意,并认为“凡有邪有滞为痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀而痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。”《杂病源流犀烛》:“痞满,脾病也,本由脾气虚,及气郁运化,心下痞塞满”;《证治汇补・痞满》:“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏,浊气夹痰,不能运化为患”。可见脾虚是发病关键。至清代叶天士提出“初病在经,久病入络,以经主气,络主血,则知治气治血之当然。…胃痛久而屡发,必有凝痰聚淤”的观点。导师认为CAG因病程长,迁延反复,脾胃受损贯穿整个病程,故脾虚是其发病根本。脾虚运化无力而致胃失和降,受纳无权,痰浊、湿热内生;或久患胃病,胃阴耗损,气阴两伤;或脾气虚,运血无力,淤血停滞;或胃病日久,气血化生乏源,胃络失养,痿弱不荣,使胃黏膜腺体血运障碍,营养匮乏,而发生萎缩,甚至恶变。本病早期多以脾气虚、胃阴不足、气虚湿热证多见,后期则以气虚血瘀、虚实寒热错杂之证为多。然总属本虚标实,虚实夹杂之证,脾虚、气虚是本,湿热、淤血是标。《内经》云:“治病必求于本”,导师亦常言:“脾气复则胃气自强”,“脾旺不受邪”, 故治疗总以益气健脾为大法,并根据气虚、阴虚、湿热、血瘀等侧重点不同,灵活辨证施治。益气健脾不忘行气助运,芳香醒脾;滋养胃阴不忘理气疏肝,并防滋阴药太过滋腻碍胃;清理湿热更是温运脾阳在先,使脾阳得运,则湿邪自去;活血祛瘀必先益气实脾,使脾气旺,气行则血行,淤血去新血生,脾胃气血运行正常,而胃气自复。治疗后期胃痞已愈或将愈之时,导师常善用“七味白术散合丹参饮”加建曲、炒麦芽等益气健脾,醒脾开胃,消食助运,活血化瘀,如此在巩固疗效,预防复发方面往往可获良效。
　　参考文献
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