毛发移植的技术 毛发移植技术的进展

　　自1822年Dieffenbach开始进行毛发移植的研究以来,自体毛发移植技术经过多年的探索、发展,移植后的毛发成活率显著提高而且形态更趋自然美观,在临床上得到了广泛应用。目前,临床上使用的方法繁多,各种技术并存[1-2]。本文就毛发移植技术的现状、进展及治疗前景综述如下。
　　
　　1供区选择
　　
　　毛发移植并不能增加毛发的总量,而是通过重置现有的毛发,使之分布和排列更为合理,达到视觉美观的效果。因此,根据受区毛发的需求量及毛发生长特点,采用科学、合理的方法选择相应的供区,利用有限的供区资源尽可能获得令人满意的效果是研究人员应当关注的。用于移植的毛发来源很多,头发、眉毛、睫毛、鼻毛甚至包括体毛都可以用做移植,经过多年的临床实践发现,耳后部位和枕后隆突上下的“U”形毛发区在人的一生中处于优势生长周期,而且枕部毛发不受雄激素调节,一般不会脱落,对于男性脱发患者,即使将枕部毛发移植到受雄激素调节的其他头皮区域,也不会发生脱落。此外,枕部或耳后毛发移植到其他部位后,仍能保持原来的毛发属性和生长周期,不受受区条件的影响。因为这个区域的头发具有“供区优势”,故而在临床被广泛选用。而其他部位的毛发由于种种缺点和不足,现在已经较少选择使用。
　　许多学者对毛发供区的范围进行过研究,其中Alt和Unger认为人耳后和枕外隆突上下的“U”形毛发区为安全供区(safe donor area, SDA),这得到了多数学者的肯定。Alt建议SDA范围为,前界:以经外耳道的垂直线为前线,其宽度为外耳耳颅沟向上至颞部的6.5～7.0cm;上界:从外耳耳颅沟上2cm做的一条水平线与枕后中线相交,此点与经外耳道垂线的顶点相连即为安全区的上线;下界:根据体格检查及患者的家族史而定。切取供区时上界应保留至少2.5cm宽的供区毛发,以掩饰供区留下的线样瘢痕。Unger经过对328例年龄在65 岁以上的患者进行研究,其所得出的SDA与Alt建议的范围相似[3]。Rassman[4]于2002年发表了毛囊单位抽取术( Follicular unit extraction,FUE)的应用,对传统的SDA概念产生了冲击,虽然使用这种方法其供发区的范围仍是枕后区,但是范围明显超过了Alt和Unger提出的SDA的界限。
　　
　　2毛发移植方法
　　
　　2.1 毛发获取的方法:毛发获取的方法较多。目前,国内外常规采用普通手术刀直接切取SDA区一梭形全层头皮,切口直接缝合的方法。这种方法较为简便,而且对毛囊的损伤小,但是,其明显的缺点为切取后分离移植物的工作量偏大;为减轻分离移植物的工作量,通过研究,20世纪90年代采用多个互相平行间隔的多头刀一次切取多条带状头皮片,该方法提高了效率,但容易造成更多的毛囊横断,增加毛发的损失。
　　用环钻切取移植物是临床上曾经长期使用的经典方法,移植物标准直径为4mm,该方法创伤比较小。其缺点是所获得的移植物太大,移植后的外观不自然,供区瘢痕明显,目前已经很少应用。虽然有些学者对环钻的外形及直径等方面有过多种探索、试验,但是这类方法都不适合大面积种植毛发的患者,而且毛发的损失率不能获得稳定的下降,都没有在临床得到推广应用[1,4]。随着对毛发研究和认识的深入,人们对获取毛发的技术也在不断地探索。FUE的方法在临床上逐渐得到认可。它是用直径为1mm或更小的打孔器切入皮肤2mm的深度至真皮网状层中部,将其中的毛囊取出。由于这种方法具有创伤小、供区不用缝合,创口愈合迅速,愈合后几乎看不到瘢痕的优点,适用于有瘢痕倾向,头皮张力较大,不愿意接受切取头皮的患者。但是这种方法也存在明显的缺点,主要有以下几个方面:①提供移植单位有限,只适用眉毛、胡须、发际缘等小面积的植发需求;②采集毛囊过程中,可能横断毛囊降低移植毛发存活,而且会损失一部分供区毛发;③毛囊采取效率低下,耗时较长。因此多数学者包括Rassman本人也认为,FUE在某些病例可选择性应用,不能取代毛囊单位移植( follicular unit transplantation,FUT)作为常规手术[4-5]。但是,对FUE技术的研究并没有停止,Harris[6]在57例患者中使用SAFE (surgically advanced follicular extraction) ,毛发损耗率为6.14%。Onda[7]使用有动力系统的机械P-FUE(powered FUE)采取100个单位的毛囊,时间从使用常规FUT的14.2min降到6min,毛囊损伤率由17.3%降至5.4%。现在有关FUT的技术还在进一步发展之中[8]。
　　2.2 移植物分离:20世纪80年代早期,毛发移植物开始向小型化发展,但是移植物的分离方式一直存有争议,按形态大小或按毛囊的数目进行分离,已经形成了两种不同的移植技术。微型移植(mini-grafting)和显微移植(micro-grafting)是这两种技术的代表[1]。Headington[9]对头皮进行显微结构研究时,注意到毛发并非均匀分布,而是以每1～3 根为一个单位出现,每一个单位有其相对独立的皮脂腺、立毛肌、毛囊周围血管神经丛,称其为毛囊单位(follicular unit,FU)。如果移植物制成这样的FU,可以避免不必要的毛囊分离损伤,移植后的成活率可提高。显微移植就是基于这种概念发展而来的,是指移植物中包含1～3根毛发或者1个FU的移植物。显微移植在一定意义上就是所谓的FUT,确切地说这两者的区别是,显微移植是指移植物中包含一个完整或是部分FU,而FUT特指包含一个FU。这项技术的出现是毛发移植技术的一个变革,采用这种方法移植后,获得的效果十分理想而且外形自然,目前一些学者将FUT的方法做为毛发移植的金标准[8,10]。目前临床上使用的基于毛囊数目的分离技术还有FU组移植物(follicular family grafts, FFS)和联合FU移植(recombinant FU grafting)等技术。这类技术的优点是:移植物的分离比较准确,而且显著降低了对毛发的损伤,但是这种方法需要借助4～10 倍的显微镜来完成,耗时较长。
　　微型移植物(Mini-grafting)现在许多学者称之为多毛囊单位移植(multi-FU grafts, MFUs)。MFUs是按照形态大小分离移植物,临床上常用的有微小移植片、标准移植片、狭缝移植物、圆形移植物。这些移植物中可能包括完整的毛囊和部分FU。一般是将切取的头皮按预先设定参数通过机械装置分离,通常设定的移植物中含有2、3、4个FU,最常用的是含有2个FU的MFUs。这种方法的优点是分离的移植物大小相同,方便了植入,明显提高了效率,不足的是容易产生毛囊横断,因而使它的应用受到了较大的限制。另外,这种方法也可以使用刀片直接切割,这是最早使用的方法,不需要特殊设备,操作方便,但也容易造成毛发的损伤。现在使用MFUs技术的学者也在关注FUT,在分离时也开始尽可能保留完整的FU,这两种技术有逐渐向同一方向发展的趋势。近年有学者采用显微-微型移植的方法(micro- mini grafting,MM),就是联合采用微型移植物和显微移植物进行移植,有效地提高了效率,获得了较好的效果。现在,如何更合理地应用这种方法也成为临床上研究的热点[11]。
　　2.3 受区的准备和移植物的植入:受区的准备即在患者秃发部位用打孔器、刀尖、多头刀片、针头等形成小的创口以接受移植物的植入。孔或切口的深度应穿透皮肤,过浅会导致移植物脱落,打孔或作切口均应顺着毛发自然生长的方向进行,此外,单位面积内打孔不宜过多,一般认为20～30个/cm2移植物为宜,单位面积内移植物过多会降低毛发移植的成活率。但是, Nakatsui等[12]报道了72 个/cm2移植物,生长率达98.6%,国内王继平等[13]对瘢痕性秃发密度达到16～19个/cm2移植物。经过6个月以上的随访,获得90%～95%的成活率。近年来高密度移植的研究是毛发移植技术中的一个热点。
　　由于使用人工种植费时较多。临床的毛发移植器有Choi毛发移植器、Boudjema 毛发移植器、Carousel毛发移植器等。这类机械的工作步骤是将事先分离好的移植物放入器械中,沿着所作切口或小孔将移植物植入其中,其优点是可以明显提高移植效率,降低操作者的劳动强度,缺点是对移植物的制备要求较高,而且在移植过程中对移植物有一定的损伤,尤其是对移植物的损伤影响和限制了这类器械的使用[14-15]。CO2激光器已被应用于毛发移植, 主要是在受区打孔。该方法最显著的优势是术中出血少,术后疼痛及肿胀明显减轻。但是,CO2激光会导致孔周的组织损伤,创口愈合时间长,对移植物成活是否有影响,仍需要进一步的研究[16]。
　　
　　3毛发治疗的前景
　　
　　目前使用的移植技术是以患者自体拥有充足的供区毛发为前提,对于秃区面积大, 甚至毛发完全缺失的患
　　者, 这些修复技术常无法开展。因为这些治疗方法都不会产生新的毛发, 也不会增加毛发的数量。所以, 供区毛发资源明显不足,已经成为现今毛发移植外科较难解决的问题。
　　针对这些问题,许多学者进行了多方面的研究,在假发移植方面,易斌等[17]使用聚丙烯材料锯齿状锚刺,顶端固定假发的移植物进行动物试验,为临床应用打下了基础。Agrawal[18]对使用其他方法治疗失败的10例成年男性脱发患者使用共聚多酰胺纤维植入治疗,每人使用1000根纤维,经过3年的随访,每年的脱落率为15%～20%。还有采用尼龙丝作为供发材料的报道[19],这类方法因为容易出现感染、脱落及排异等并发症,在临床上很少使用,尽管如此,随着现代材料科学的发展,这类方法还是引起了研究人员的关注,也是具有临床应用价值的一个研究热点。异体移植是一项较为广泛的治疗手段,异体毛囊移植也一直是学者关注的方法,Reynolds 等[20]进行人体试验,成功地将毛囊球部的结缔组织鞘进行同种异体移植,没有出现同种异体的免疫排斥反应。现在的研究已充分证实啮齿类动物毛囊之间有特殊的免疫逃逸[21]。异体甚至异种间的毛囊移植在临床应用方面也具有前景。
　　随着组织工程技术的发展,许多专家提出了毛发干细胞的筛选与克隆。而通过组织工程学来进行体外自体毛囊细胞培养扩增其数量,从理论上就可以解决毛发数量的问题。目前,对人类毛囊的体外培养已获得成功。在临床上对于治疗大面积毛发缺损有重要意义,是值得进一步研究的方向[22-23]。
　　
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　　[收稿日期]2009-12-30 [修回日期]2010-02-03
　　编辑/李阳利