游离腹直肌肌瓣加植皮治愈7例胫骨下段难治性慢性骨髓炎 胫骨骨折严重吗

　　[摘要]目的:探讨应用游离腹直肌肌瓣+中厚游离植皮治疗胫骨下段难治性慢性骨髓炎的方法和疗效。 方法:自2003年5月～2009年12月,采用以腹壁下动、静脉为血管蒂的一侧腹直肌肌瓣游离移植加中厚植皮治疗7例胫骨下端慢性骨髓炎。慢性骨髓炎清创后缺损范围为4cm×5cm～7cm×10cm, 切取腹直肌肌瓣的大小为5cm×6cm～8cm×15cm。 结果:术后7例移植的腹直肌肌瓣均成活良好,中厚植皮无坏死。随访6月～2年,踝部外形及功能良好,2例患者硬化性骨坏死恢复正常。 结论:游离腹直肌肌瓣+中厚游离植皮治疗胫骨下段的难治性慢性骨髓炎具有血运好、抗感染力强和顺应性好等优点,术后踝部外形及功能良好。
　　[关键词]腹直肌肌瓣;中厚植皮;难治性慢性骨髓炎;游离移植
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)10-1423-03
　　
　　Free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft curing 7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia
　　WANG Cong-feng1,QIAO Qun2,YAN Ying-jun1,AI Hong-mei1,ZHANG Hai-lin2
　　(1.Department of Plastic Surgery,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China; 2.Department of Plastic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100032,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the method and effect of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft in treating. Difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia.MethodsFrom May of 2003 to December of 2009,7 cases with difficult chronic osteomyelitis of the lower tibiawere repaired by use of unilateral free rectus abdominis flap and intermediate split thickness skin graft. After debriding, the defect size ranged from 4cm×5cm to 7cm×10cm. The area of rectus abdominis muscle was from 5cm×6cm to 8cm×15cm.ResultsThe free rectus abdominis muscle survived completely in the 7 cases. The intermediate split thickness skin graft had not necroses. All patients were followed up 6 months to 2 years after operation. The ankles had good appearances and functions. In 2 cases cirrhosis osteomyelitis recovered.ConclusionUse of free rectus abdominis muscle flap and intermediate split thickness skin graft is a proper option for difficult chronic osteomyelitis of the lower tibia. It has advantages of abundant blood supply, strong anti-infection ability and good compliance. The patients were satisfied with the appearance and functions of the ankles after operation.
　　Key words: rectus abdominis muscle flap; intermediate split thickness skin graft; difficult chronic osteomyelitis; free transplantation
　　
　　自1972年McLean 和 Buncke[1]第一次进行游离复合组织移植以来,目前显微技术已经成为整形外科医师最基本和重要的工具,它的出现大大地改变了慢性骨髓炎的治疗现状[2]。应用游离肌皮瓣或肌瓣移植对于难治性慢性骨髓炎可能是唯一使患者恢复劳动力的方法,由于肌皮瓣较为臃肿,尤其是用在修复足踝部组织缺损或病变时更为明显。本组采用游离腹直肌肌瓣+植皮治愈7例胫骨下段的难治性慢性骨髓炎,现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组7例,均为男性,年龄最小23岁,最大45岁,平均33岁。均为外伤后胫骨下段骨髓炎,一般条件良好。病史12～61个月,治疗1～4次,X光显示均有硬化性骨坏死。患者采用游离腹直肌肌瓣移植加中厚游离植皮治疗。 慢性骨髓炎清创后缺损范围为4cm×5cm～7cm×10cm;切取腹直肌肌瓣的最大面积为8cm×15cm,最小为5cm×6cm。随访采用门诊及电话相结合的方法,门诊随访时拍X光片以明确骨质恢复情况,肌瓣移植后随访6～24个月,平均12.6个月。
　　
　　2手术方法
　　术前应用日本ES-101EX多普勒血流测定仪确定供、受区血管是否通畅并标出。手术分成两组同时进行:第一组作下腹旁正中切口,切开腹直肌前鞘, 显露所需切取的腹直肌,钝性将其与腹直肌后鞘分离,根据受区清创后所需的腹直肌长度和宽度(均至少大于创面1cm),切断腹直肌瓣上端, 将其向下翻展,可见腹壁下动脉走行于腹直肌后方,注意将腹壁下血管包括在腹直肌中,保护好腹壁下动脉的入肌点,离断腹直肌下端,继续向外下方解剖腹壁下血管,暂不断蒂。
　　第二组同时在受区给予清创,彻底清除坏死组织,包括部分骨组织。准备受区血管后(胫前动静脉,并注意保护好大隐静脉或小隐静脉备用),将腹直肌瓣断蒂,移植到受区,调整腹直肌的位置,固定数针后,将腹壁下动静脉与受区动静脉端-端吻合,血液循环建立后,仔细调整腹直肌的位置和形态,使其与创面形状贴合一致,取中厚游离皮片移植覆盖腹直肌裸露面,在肌肉瓣下面放置乳胶引流片,植皮打包堆后石膏托固定15天左右。
　　
　　3结果
　　7例患者均于全麻下行游离腹直肌肌瓣+中厚植皮手术,术后游离移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮均成活良好,无坏死。术后随访6～24个月,小腿下段及踝部形态和功能良好,腹部功能活动正常。 2例患者X光显示坏死性骨硬化恢复至正常。
　　
　　4典型病例
　　某男,28岁。主因右侧小腿下段外伤后长期不愈61个月而入院。患者曾于其他医院行局部清创、放置庆大霉素链、敏感抗生素治疗,均以失败告终。查体:右踝关节活动度较差,右侧胫骨前窦道深约2cm,直达骨髓腔,周围皮肤色素沉着,窦道周围瘢痕明显(图1);X光显示:胫骨下段坏死性骨硬化。患者于全麻下行游离腹直肌肌瓣移植+植皮手术,术后游离腹直肌肌瓣及植皮成活良好,无坏死,术后12天形态较臃肿(图2),术后半年小腿下部及踝部形态及活动基本正常(图3),腹部功能活动正常。2年后X光显示坏死性骨硬化恢复正常。
　　
　　5讨论
　　5.1慢性骨髓炎治疗的发展:慢性骨髓炎的治疗包括以下几种:全身及局部应用敏感抗生素、局部清创、局部或远位皮瓣治疗、带蒂肌瓣或肌皮瓣治疗。由于局部血运较差,正常组织很难长入,因此应用抗生素和局部清创难以奏效。局部转移或远位转移皮瓣短期内虽能覆盖创面,但血运较差,术后仍有大量复发。对于慢性骨髓炎,带蒂肌瓣或肌皮瓣提供了一个崭新的治疗方法[3-4],带蒂肌瓣或肌皮瓣能够增加局部的血运及供氧,它通过调动细胞免疫、非细胞免疫以及提供一个有氧的环境,使慢性骨髓炎的治疗取得了较好的效果[5],但是它仍存在以下弊端:①带蒂肌瓣或肌皮瓣绝大多数为随意性血液供应,无明确的供血动脉,增加的血流量及供氧有限。Stark[3]发现带蒂肌瓣转移术后只有43%的慢性骨髓炎创面能够闭合,大部分术后创面不能闭合或者短期愈合后出现复发。JR Fitzgerald[6]也发现带蒂肌瓣转移后由于血运不佳而需再次手术约占31%(13/42);②由于受到局部条件以及肌肉蒂长度的限制,肌瓣或肌皮瓣不能充分扭转填塞空腔。为了充分填塞空腔,有人应用联合肌瓣[7]进行转移,往往创伤巨大,得不偿失;③下肢远端、足、踝部的慢性骨髓炎,由于局部无合适肌肉可供利用,所以不能应用带帝肌瓣或肌皮瓣[7-8];④局部肌肉转移后对供区的功能、肌力有一定的影响。所以带蒂肌瓣或肌皮瓣的应用受到了一定的限制。
　　5.2我们应用腹直肌瓣游离移植加中厚游离植皮治疗难治性慢性骨髓炎7例,功能与外形均获满意疗效,体会如下:
　　5.2.1 适用于胫骨下段、踝、足部等难治性慢性骨髓炎的治疗:难治性骨髓炎有以下两种情况:①当慢性骨髓炎发生于胫骨下段、足踝等部位时,局部无合适的带蒂肌瓣或肌皮瓣可供利用;②局部应用带蒂肌瓣、肌皮瓣或皮瓣后手术失败或慢性骨髓炎复发。本组病例均为外伤后的胫骨下段慢性骨髓炎,曾经辗转多个医院行多次治疗,均效果不佳。对于这些情况,应用游离肌皮瓣或肌瓣移植便成为最后的也是唯一的选择。由于在胫骨下段、踝、足部应用肌皮瓣较为臃肿,为了克服肌皮瓣臃肿肥厚的缺点,国外学者采取单纯切取股薄肌游离移植,肌肉表面行中厚植皮的方法,治疗11例胫骨远端和跗骨的慢性骨髓炎取得很好的效果[6]。但由于供应股薄肌的血管蒂较短故受到限制。自20世纪80年代Pennington[9]首先描述腹直肌肌瓣以来,游离腹直肌肌瓣或腹直肌肌皮瓣已成为修复软组织缺损的有效和可靠的方法之一。临床最常应用的是以腹壁下动静脉为血管蒂的腹直肌肌瓣,它们同胫前后动静脉及小隐静脉、大隐静脉的血管直径相当,能够方便地进行端侧吻合和端端吻合,而且腹直肌长约26cm,宽约8cm,能满足一般创面的要求。Reath[10]和Yucel[11]等曾应用腹直肌肌瓣游离移植修复足踝部软组织缺损获得了满意的疗效。
　　5.2.2 可有效治疗慢性骨髓炎: ①肌瓣有明确的血供,吸收渗液能力强,通过提高伤口氧分压和吞噬细胞的活力来有效地杀灭病菌;②可提高抗生素在病灶的浓度,促进慢性骨髓炎的愈合;③腹直肌瓣可填充骨缺损,改善骨血运,使硬化骨得到充分的营养,从而为骨移植和骨的爬行替代提供了良好的环境。通过术后随访,2例患者硬化性骨坏死恢复情况良好说明硬化性骨坏死在得到充分血供及营养的前提下是有可能恢复的,但目前病例尚少,因此需要更加长期和更多的病例随访观察。
　　5.2.3移植的腹直肌肌瓣和中厚植皮无皮下组织;同时,由于移植的腹直肌缺乏神经支配,逐渐萎缩,所以术后外形更加接近于正常(图3);另外肌肉萎缩后为致密的纤维,生理上更接近胫骨下段、足踝部的致密纤维组织,行走时不易滑动,稳定性好。
　　5.3 注意事项:该组病例受区血管均采用胫前动静脉,在胫后动脉保持通畅的前提下离断该动静脉对足部血供几乎没有影响,因此术前应用多普勒血流测定仪仔细测定胫前、后动静脉的通畅性是非常重要的;术后石膏托固定时间不能太短,确保肌瓣与基底贴合后才能去掉,一般在15天左右,太早有可能在肌瓣和基底之间形成腔隙,导致后期积液甚至手术失败;慢性骨髓炎清创后如果创面较深,应切取腹直肌肌瓣较宽较长,疏松放置于创面,这样可有效填充创面。
　　
　　[参考文献]
　　[1]McLean OH, Buncke H, Autotransplant of omentum to a large scalp defect with microsurgical revascuarization[J].Plast Reconstr Surg, 1972, 41:268-273.
　　[2]Musharafieh R,Osmani O,Musharafieh U,et al. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot:Lreview of 22 cases[J]. J Reconstr Microsurg,1999,15(4)L239-244.
　　[3]Stark WJ. The use of pedicled muscle flaps in the surgical treatment of chronic osteomyelitis resulting from compound fractures[J].J Bone Joint Surg, 1946,28A:343.
　　[4]Ger R. Muscle transposition for treatment and prevention of chronic post-traumatic osteomyelitis of the tibia[J]. J Bone Joint Surg,1977, 59A:784.
　　[5]Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis:Lexperimental and clinical correlation[J]. Plast Reconstr Surg,1982,69(5):815-828
　　[6]JR Fitzgerald RH, Ruttle PE, Arnold Phillip, et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis[J]. J Bone Joint Surg, 1985,67A(2):175-185.
　　[7]JR Fitzgerald RH, Ruttle PE, Arnold Phillip, et al. Local muscle flaps in the treatment of chronic osteomyelitis[J]. J Bone Joint Surg, 1985,67(2):175-185.
　　[8]Musharafieh R, Osmani O, Musharafieh U, et al. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot:Lreview of 22 cases[J]. J Reconstr Microsurg,1999,15(4)L239-244.
　　[9]Pennington DG, Lai MF, Pelly AD.The rectus abdominis myocutaneous free flap[J].BrJ Plast Surg, 1980,33:277-282.
　　[10]Reath DB,Taylor JW. The segmental rectus abdominis free flap for ankle and foo treconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,1991,88:824-828.
　　[11]YucelA,Senyuva C,AydinY,et al.Soft-tissue reconstruction of soleand heel defects with free tissue transfers[J].Ann Plast Surg,2000,44:259-268.
　　
　　[收稿日期]2010-06-23[修回日期]2010-09-16
　　编辑/张惠娟