激光和强脉冲光治疗亚洲人色素性疾病的进展_强脉冲光对鸡皮肤色素有用吗

　　李承新 孙林潮 综述，高天文 审校 　　 　　选择性光热作用理论的提出使得清除皮肤中黑素这样的靶目标成为可能，同时使得色素性皮肤病的治疗取得明显进展。根据此理论设计生产的激光和强脉冲光都可用于治疗色素性皮肤病，为表皮及真皮色素性疾病的治疗提供了多种选择方法[1]。但要确保治疗成功，选择合适的激光或强脉冲光治疗参数仍然很重要，因为深色皮肤的个体极易发生炎症后色素过度沉着（post-inflammatory hyperp-igmentation，PIH）。在这些个体中，光损伤作用通常表现为色素的改变而非出现皱纹，这种差异部分原因是由于深色皮肤个体的表皮黑素含量较高，表皮内较多的黑素可使得此类人群在光疗后色素过度沉着的发生率更高。因此，我们重点回顾并探讨亚洲人群一些色素性皮肤病激光治疗的有关参数。
　　
　　1表皮色素性疾病
　　
　　1.1黑子（Lentigines）：在人体光照部位，黑子很普遍，其组织学上可于基底膜处见到黑素细胞的增殖而没有形成痣细胞巢。Q开关激光释放波长特异的、可被黑素细胞吸收的短脉冲，例如Q开关Nd：YAG激光（波长532nm 或 1 064nm）、Q开关绿宝石激光（波长755nm）、Q开关红宝石激光（波长694nm）。Q开关激光的优点在于其治疗作用十分明显，即使仅治疗一个疗程也能明显去除黑子，特别是对色素沉着较轻的黑子。然而，在亚洲人群中，接受Q开关激光治疗的炎症后色素沉着发生率约为10%～25%，因此十分有必要常规进行光斑照射试验以使PIH的发生率降到最低[2]。另一去除黑子的方法是使用长脉冲激光，考虑到表皮热弛豫时间（thermal relaxation time），所以脉冲持续时间控制在微秒级内，从而将热损伤局限于表皮。由于长脉冲激光没有Q开关激光产生的光机械作用（photomechanical effect），因此使用长脉冲激光治疗色素性皮肤病其PIH发生率较低。Lin等[3]使用波长为532nm 的Nd：YAG激光，参数为脉冲2ms，光斑2mm，能量6.5J/cm2（无冷却）或12J/cm2（带蓝宝石冷却窗），治疗黑子取得了较为满意的疗效。
　　最近，传统上用于治疗血管性疾病的激光也被用来治疗黑子。长脉冲染料激光（LPDL，波长595nm）在治疗时由于可同时作用于血红蛋白及黑素，能够压紧皮肤表面并排空血管，因此可使因血管损伤引起的瘀斑及继发性PIH的发生率大为降低[4]。在最近的一项治疗亚洲人群黑子的研究中，Kono等[5]比较了带有压力窗的LPDL（波长595nm、能量10～13J/cm2、脉冲1.5ms）和Q开关红宝石激光（波长694nm、能量6～7J/cm2、脉冲30ns），结果发现带有压力窗的LPDL治疗效果更好，副作用更少。
　　强脉冲光源（IPL）是非相干的滤过光源发出的宽谱可见光，波长范围400～1 200nm，其治疗色素性疾病的机理主要是光热作用。在亚洲人群皮肤上使用波长为550～590nm的IPL治疗黑子和雀斑[6]，能量25～35J/cm2和脉冲4.0ms时奇迹般地没有发生PIH。因为PIH发生率低及术后停工期短而使IPL大受欢迎。但是要让患者知道获得理想的治疗效果可能需要多次治疗。因此，对于那些不想有任何术后停工期的患者，或者那些不仅想改善色素沉着斑，而且还想改善毛孔大小和皮肤纹理的患者，除使用IPL外，还结合其他激光同时治疗以获得更佳的治疗效果。
　　1.2咖啡斑（Café au lait macules）：咖啡斑在出生时即可存在，面积可随年龄增长而增大，多发性损害常与神经纤维瘤病相关。咖啡斑并不预示有黑素瘤的危险，出于美容考虑是可以使用激光治疗的。Q开关激光治疗咖啡斑常因遗留色素沉着、较高的复发率而使治疗效果不定，并有色素异常增加的报道[7]。双频Q开关Nd：YAG激光（波长532nm,光斑2.0mm）和Q开关红宝石激光（波长694nm,光斑5.0mm）在能量均为6.0J/cm2时治疗咖啡斑的效果并不一样。Lin[3]使用长脉冲绿宝石激光（波长755nm，脉冲3ms，光斑10mm，能量30～50J/cm2）治疗咖啡斑，因为这不仅清除表皮内的黑素细胞，还可以去除毛囊内的黑素细胞，从而保证复发率能够低于40%。
　　1.3贝克尔痣（Becker"s nevus）：贝克尔痣又称色素性毛表皮痣，是一种不十分常见的、可明显影响美观的错构瘤。组织学特点常有基底层色素增多,真皮内噬黑素细胞增加,大量不规则增大的平滑肌纤维。过去，由于常常使用非特异性的治疗，如氩或CO2激光，而容易形成瘢痕及永久性色素脱失。应用长脉冲绿宝石激光（波长755nm，脉冲1.5ms，光斑10mm，能量30～50J/cm2）治疗贝克尔痣，事先告知患者，经4～8次治疗成功率为50%，可能的副作用包括瘢痕形成和色素脱失[3]。亦有学者认为Er：YAG激光（波长2940nm，能量28J/cm2，光斑3mm）治疗效果优于Q开关1 064nmNd：YAG激光（10J/cm2，脉冲10ns，光斑3mm）。在一项使用Er：YAG激光治疗22名患者的研究中，作者进行一次治疗并随访了2年，发现54%患者达到完全清除，并且所有患者均有所改善[8]。虽然数年后可能出现慢性色素再沉着，但是患者更应注意潜在的轻度永久性色素脱失。
　　
　　2真皮或混合性色素性疾病
　　
　　2.1太田痣及颧部褐青色痣（Nevus of Ota and Hori"s Nevus）：在亚洲人群中常见的两种原发性真皮色素沉着包括：①太田痣：表现为灰蓝色色素斑，单侧分布于三叉神经支配区，多于初生时即有或幼年发生；②颧部褐青色痣：有人认为本病是获得性双侧太田痣样斑，或获得性真皮黑素细胞增生病，亚洲人群发病率约为0.8%。表现为双侧颜面部灰蓝色斑疹，典型Hori"s痣仅影响颧部，但是亦可波及到单侧颞部、鼻翼、眼睑和前额。与太田痣不同，颧部褐青色痣的色素沉着是获得性的，不累及粘膜且易与黄褐斑同时存在。
　　这两种真皮色素沉着病的治疗方法相似，同样都可以使用Q开关激光。Q开关红宝石激光（波长694nm）、Q开关绿宝石激光（波长755nm）和Q开关1 064nm Nd：YAG都可以用于太田痣的治疗，并且效果良好、并发症发生率均较低[9]。在对46名儿童和107名成人的回顾性研究中发现，使用Q开关红宝石激光（波长694nm，脉冲30ns，光斑4mm，能量5～7J/cm2，间隔3～4个月），75%以上的患者皮损完全消退。年轻人治疗效果最佳，因为平均治疗次数少且并发症发生率低[10]。
　　与太田痣相比，颧部褐青色痣的治疗更具挑战性，原因至少有：①颧部褐青色痣的黑素细胞位于血管周围以至于激光治疗后PIH发生的可能性增高；②颧部褐青色痣可与黄褐斑伴发，因而常伴有表皮的色素沉着，故常需采取综合治疗。最近在一小规模的研究中显示，同时联合应用Q开关532nm Nd：YAG激光和Q开关1 064nm Nd：YAG激光对减少颧部褐青色痣的色素沉着更有效[11]。此外，还可以在治疗前4～6周外用增白剂如0.1%维A酸水溶胶或含7%乳酸的5%对苯二酚软膏以促使表皮黑素排出，应用这些措施后PIH发生率为10.5%，而此前PIH的发生率为50%～73%[12]。Lin等[3]也在治疗前后为患者使用了表皮漂白剂。频繁使用Q开关激光治疗颧部褐青色痣的主要问题是停工期，在治疗的同时使用接触冷却和红色脉冲光源（690～1000nm）照射，这些办法能通过反复治疗诱导黑素细胞凋亡以清除这些病损，并减少停工期。
　　2.2黄褐斑（Melasma）：黄褐斑是一种常见但仍难以治疗的色素性疾病，典型皮损对称性发生于女性颜面。危险因素包括日光照射、激素水平增加、遗传易感性和光毒性药物。虽然局部外用药物仍是治疗黄褐斑的首选，但激光或强脉冲光已开始被用于治疗顽固性黄褐斑。
　　强脉冲光（IPL）在理论上为我们提供了一种具有最小停工期的、吸引人的治疗方法，但是作为单一的治疗方案可能不会成为长期有效的治疗方法。有人试用了波长570nm和590～615nm的IPL治疗亚洲的黄褐斑患者，方法以4周为间隔，共治疗4次。在第16周时，相对黑素指数（relative melanin index）的改善率对照组为11.6%，而治疗组高达39.8%，但是在36周时又出现了色素再沉着，提示维持治疗是必需的[13]。患者治疗预期包括：光照后2～3天形成微小结痂并在1～2周内溶解。Q开关1 064nm Nd：YAG激光（光斑6mm，能量1.6J/cm2）亦可用于黄褐斑的治疗，轻度红斑作为临床治疗的终点，患者需每月治疗一次。
　　黄褐斑的最新治疗方法是采用分次光热熔解（fractional photothermolysis，FP）作用的分次激光治疗。FP为红外激光器(1 450nm 或 1 540nm)，可产生微型柱状热损伤，周围被未损伤组织包绕，这种结构又称为显微治疗带（microscopic treatment zones，MTZs）。在常规治疗中每平方厘米的面积可以产生2 000个MTZs，每个MTZs之间的间隔为200～300uM。MTZs的密度在给定能量级位的情况下是可调控的。Tannous等[14]进行的最初研究表明，在间隔3周进行2次全面部FP治疗后6个月，表皮及真皮色素均出现了明显降低。在另外一项10名皮肤分型均为Fitzpatrick III～V患者的治疗中，以6～12 mJ/MTZ和2 000～3 500 MTZ/cm2进行4～6次治疗，60％的患者有75％～100％的色素清除，且只有10％的患者发生了PIH[15]。此外，已报道的副作用有持续1～3天的晒伤样红斑。
　　Lin等[3]使用较低的治疗密度，125 MTZ/cm2，能量为8mJ，对16名黄褐斑患者进行了治疗，每2～4周一次，发现较低的能量及密度减少了疼痛及停工期，而高MTZs密度也并非明显有效，且有色素过度沉着的危险。有学者观察了FP治疗产生选择性MTZs的组织学变化，发现在治疗第1天可形成显微表皮坏死碎屑(MENDs)，内含有黑素，可很快被角质形成细胞在移形中清除，常在7天内随表皮一起脱落。此外，治疗后基底细胞层黑素含量减少，在治疗后3个月未见复发[16]。
　　
　　3小结
　　
　　对于表皮色素性疾病在治疗前后应使用抑制黑素形成的药物，如4%对苯二酚，应注意避免阳光照射。使用Q开关激光治疗前应做光斑试验以降低PIH的发生率。虽然长脉冲激光和IPL可有效清除表皮色素沉着，并且停工期短，PIH的发生率低，但是应告知患者取得明显治疗效果可能需要多次治疗。贝克尔氏痣可被治疗色素性皮肤病的激光清除，但是有复发的风险，联合使用烧灼性激光是否能降低复发率尚需进一步确定。对于真皮或混合型色素性疾病首先可借助伍德灯区分表皮和真皮结构，使用外用药物或普通脉冲激光器先减少表皮的色素有助于色素性激光器的更深层次穿透。真皮色素沉着的最佳治疗为不同激光的组合应用，如Q开关532nm Nd：YAG结合1 064nm激光。FP是治疗黄褐斑的有效方法，但对亚洲人应减少治疗密度可预防PIH的发生。所有色素性皮肤病治疗前后的照相有助于患者接受治疗效果，这一点很最重要。
　　
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　　[收稿日期]2007-06-29
　　编辑/李阳利