联合作战,,层层阻击 联合作战

　　2010年版《中国2型糖尿病防治指南》即将公布，在此对2型糖尿病治疗方面所作的改动做一些解读。 　　首先要提的是生活方式的干预，这是基础，需要贯穿到药物治疗的始终。另外，2型糖尿病的规范治疗流程有一线、二线、三线乃至四线治疗。每一线治疗又分为主要治疗路径和备选路径。主要路径是指每线治疗首选的用药方案，备选路径即指若患者无法耐受主要路径的用药方案时备选的用药方案。
　　
　　一线治疗
　　
　　诊断出糖尿病以后，在生活方式干预的基础上采用一线治疗，一线治疗的主要路径是二甲双胍，备选路径是胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。选择主要路径还是备选路径，要根据患者的个体需要。新诊断的患者应首选二甲双胍，如果患者不耐受或不适合用二甲双胍，则使用备选路径的用药方案。
　　
　　二线治疗
　　
　　如果一线治疗3个月后，糖化血红蛋白仍然大于7.0%，就应进入二线治疗。如果在一线治疗中已经选用了二甲双胍，就可以联合胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂；如果没有选用二甲双胍，说明不能耐受该药，可以联合使用胰岛素增敏剂或现在新的二肽基肽酶-4抑制剂。
　　
　　三线治疗
　　
　　如果二线治疗3个月后，糖化血红蛋白还大于7.0%，就应进入三线治疗。即如果以二甲双胍和胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂作为主要路径的联合还不能使糖化血红蛋白达标，就应该启动胰岛素了，我们把此处联合口服药的胰岛素治疗叫做胰岛素的起始治疗。目前，基础胰岛素或预混胰岛素可以并列使用，即都可以作为起始胰岛素治疗方案。如果患者不适用起始治疗，就应联用胰岛素促分泌剂、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4抑制剂中前二线治疗选择的两种口服药中没有用到的第三类药，或者是现在新的胰高糖素样肽-1受体激动剂。前两种算是主要路径，联用胰高糖素样肽-1受体激动剂是备选路径。
　　
　　四线治疗
　　
　　如果三线治疗3个月以后，糖化血红蛋白仍大于7.0%，就进入四线治疗。如果已经起始胰岛素治疗，糖化血红蛋白依然不达标，就要进行胰岛素的强化（或替代）治疗。强化治疗有两大种类，一是睡前打一次基础胰岛素+ 3次餐时短效胰岛素共4针，也可以用预混胰岛素类似物打3次，和打4针的效果是一样的。如果患者在三线治疗时没有用胰岛素，也可以在四线治疗时起始胰岛素治疗，最后仍不行就使用强化胰岛素治疗方案。
　　以上所讲的路径与2007年版相比有三个改进：一是2007年版中，肥胖、超重为主的患者首选二甲双胍，非超重的可以选用其他药，现在不再划分成两组，但是可以个体化地选择主要路径或备选路径；二是胰岛素治疗有了很大改进，2007年版中，胰岛素起始治疗是这样描述的：“基础胰岛素做首选，在血糖高的情况下考虑预混胰岛素治疗”，而现在这两部分是并列的，就是基础或预混胰岛素都可以作为首选，取消了一个“首选”，取消了一个“血糖高”的限定。胰岛素强化治疗在2007年版只有基础+餐时的4针方案，没有预混胰岛素类似物3次做强化治疗方案的补充，这次加用了；三是糖化血红蛋白的目标值，以前是以小于6.5%作为达标，现在将这个达标值提升到7.0%。
　　
　　什么时候开始启动胰岛素治疗
　　总体来说，无论胖瘦，只要生活方式的干预很充分，且已经有两种不同作用机制的口服药联用了，糖化血红蛋白仍大于7.0%，就可以启用胰岛素治疗。
　　另外,以下两种特殊情况下可以启动胰岛素治疗：一是如果患者比较瘦，无论是不是已经联用了两种不同类的口服降糖药，哪怕是新诊断的患者，都可以启用胰岛素治疗。因为凡是瘦的糖尿病患者，我们都认为其胰岛功能不好，很难区分出是1型糖尿病还是2型糖尿病，这个时候就不需要非得等两种口服药联合后效果不好再启用胰岛素治疗；二是在治疗的过程中若出现不明原因的体重下降，血糖比较高且控制不好时，也可以考虑启用胰岛素治疗。