治未病理论在IGA肾病中的应用|治未病理论

　　[摘要] 目的 观察自拟地黄参芪汤，中西给合等综合治疗IGA肾病的疗效。方法 地黄参芪汤为主方，根据IGA肾病的发作期及缓解期随证加减，配合流感疫苗注射，左旋咪唑涂布剂外用，适量补充微量元素，氨基酸，鱼油，维生素等综合治疗。结果 痊愈11例，好转4，无效1例。有效率87.5%。结论 疗效显著，�得推广。
　　[关键词] IGA肾病 治未病 肾元阴不足 养血活血 中西结合
　　[中图分类号] R692[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-047-01
　　1 资料方法
　　1.1 一般资料 本组患者为1992年至2010年门诊患者，共16例，女9例，男7例，年龄；6-12岁6例，12岁-46岁10例，病程；1-3年8例，3-6年6例，6-10年2例。以上病例均经四川医科大学，重庆医科大学，四川省人民医院病理学，免疫学确诊。
　　1.2 诊断标准 根据文献，给合临床：1)儿童，青少年反复发作性血尿,蛋白尿，并多有上呼吸道或肠道感染的诱因。2)免疫学检查:血清IgA常增高。3)肾活检免疫荧光见肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒状沉积物。4)其他:尿常规有镜下血尿，以畸形红细胞为主，可伴有不同程度蛋白尿。肾脏功能检查可正常或不同程度的肾功能减退。
　　1.3 治疗方法 基本方及应用。地黄参芪汤(自拟)：生地黄100克(12岁以下儿童50克)苦参15克，灵芝菌30克。黄芪30克，地榆15大黄10克(酒炒)银花15克，玄参30克，山茱萸15克，鱼腥草30，10，防风15克。白术15克，甘草10克。地黄参芪汤是缓解期IGA肾病主要适应症。再根据急性发作，和缓解期不同而组方施治，随证加减。如外感风热，毒邪，咽喉不利去山茱萸，黄芪加蝉蜕12克，山豆根20克，贯众20克，板蓝根20克。外感风寒去山茱萸，黄芪，苦参，生地，加荆芥12克，紫苏15克。川芎15克，白芷20克。如血尿甚加白毛根30克，阿胶15克烊化服，侧柏叶20克，蛋白尿甚加金樱子30克，欠实20克，水煎服3至6月为一疗程。儿童如味苦难咽去苦参，加重楼20克，半枝莲20克。清热解毒而不伤正，亦可制成丸，散剂服用。同时配合流感疫苗注射，左旋咪唑涂布剂外用，适量补充微量元素，氨基酸，鱼油，维生素等综合治疗。
　　1.4 疗效观察及结果 IGA肾病疗效标准:1)治愈：症状消失，尿常规、肾功能恢复正常，肾活检，免疫学检查恢复正常。2)好转:症状消失，无肉眼血尿，尿红细胞＜5/HP，尿蛋白＞1g/24小时，且长期观察上述指标无明显变化。3)无效:血尿或/及蛋白尿不断发作，肾功能进行性变化。结果:16例病例，痊愈11例，好转 4例，无效1例。有效率87.5%。
　　2 典型病例 谢某，男，12岁，上呼吸道感染后，鼻塞，流涕，体温38.5度，咳嗽，咽痛，三天后，扁桃体Ⅲ度肿大，面部浮肿，尿少，血尿，小便常规，蛋白尿2+，镜下红细胞满视野，红细胞管型2-4个/HP。经抗菌，消炎，休息，利尿，症状消失，以后易感冒，感冒后1-3天则血尿，蛋白尿，水肿，反复发作，有时肾功轻度减退，两年后到四川华西医科大学确诊为IGA肾病，并给于了激素，免疫抑制剂，扁桃体切除术等治疗，病情好转但始终不能痊愈。患者口干舌淡红，乏力，面色萎黄，浮肿，舌苔黄腻，易感冒，镜下血尿10-15个/Hp,蛋白尿2+，无法上学。治疗:西医基础治疗不变。治以养阴益气，清热解毒除湿，凉血，活血养血；生地黄50克。苦参10克，灵芝菌30克，黄芪20克，地榆15，大黄6克(酒炒),银花15克，玄参20克，山茱萸15克，鱼腥草30g，防风15克。白术15克，阿胶15克烊化冲服，苍术15克，甘草10克，水煎服，两天一剂，连服三剂，休息3天。四周后病情减轻，尿血减少，处方:上方祛阿胶，加当归15克，金樱子20克，欠实20，益智仁20克，苦参用6克，加蜜为丸，服用，六周后诸证好转，小便正常，体质渐好，能坚持上学。效不更方，继续治疗。同时补充微量元素，氨基酸，鱼油，维生素等综合治疗，流感疫苗肌注，左旋咪唑涂布剂按使用说明外用，总共一年半痊愈，回访六年未复发。
　　3 讨论 IGA肾病是一种特殊类型的肾小球肾炎，多发于儿童和青少年，发病前常有上呼吸道，胃肠道，或其它部位感染，病变特点是肾小球系膜增生,IGA沉积，病变程度差异很大，早期病变轻微，病理呈局灶性，肾小球系膜增生，最突出的特点是免疫荧光显示系膜区有lgA沉积。病程长，反复发作，逐逐渐加重，临床以反复发作性血尿，蛋白尿，水肿，高血压，肾功能损伤。是原发性终末期肾病的重要原因之一，约占30%。原发性肾病中占50%。研究认为循环免疫复合物在系膜区的沉积。与上呼吸道，胃肠道或其它部位病毒，细菌等病原感染相关，而正确的治疗可使病理逆转。儿童，青少年处于生长发育阶段，修复力强，针对病因治疗，阻断病理进程，大部份可以痊�。特别是肾穿刺活检及免疫，化学检查的进展。更多的病例被确诊，能更好地观察病情的演变。该病发病率呈逐年上升的趋势。而对此进行诊疗研究，有重大的临床意义。《未病先防，已病防变，瘥后防复》的预防理论在本病诊治中有特别重要的作用。作者用此指导诊治该病疗效较好，分述于后:
　　3.1 病因病机
　　3.1.1 肝肾阴虚 本病先天禀赋不足，或后天失养，儿童，青少年肾气未充，元阴未足是主因。肾精不足，水不涵木则肝肾阴虚。气化不力则脾肺气虚，气阴不足易为风热湿毒所侵，现代医学对IGA肾病基因多态性研究有显著差异。免疫性疾病均有体液和细胞免疫紊乱，抑制T细胞功能下降，B淋巴细胞功能亢进。呼吸，消化道粘膜，与肾脏等有相同抗原决定簇，抗原抗体反应有交叉性，一方面导致相关器官损伤，另一方面如呼吸道，消化，泌尿道粘膜防疫能力下降而易反复感染，感染又导致进一步病理性免疫反应，形成恶性循环。
　　3.1.2 脾肺气虚 肺气不足则卫外不固，反复感染不�，易外感。肃降不利，不能通调水道下输膀胱。影响津液输布，脾气不足，运化失常则水停湿聚而为水肿，脾不散精，气血生化乏力而气血不足，脾不升清，统摄不力 则尿血，蛋白尿。
　　3.1.3 外邪侵袭 以风热，湿，毒为主，侵袭肺卫，呼吸道，胃肠。阴虚之体易为阳邪所侵，即使感受寒湿阴邪如里 后也易化为湿热毒气，是IGA肾病的特征性表现，风热湿毒邪气上袭肺卫咽喉则为咽，喉肿痛，扁桃体炎。下聚膀胱，热伤血络，迫血忘行则为尿血，脾气不摄，肾气不固则蛋白尿，而现代儿童，青少年噬食辛辣厚味，肥甘，方便快餐食品之品甚多，容易�湿燥热。
　　3.1.4 脾肾阳气不足 气血，阴，阳亏损。此为疾病发展，久病所致。肾阴不足是该病发生的主要内因，由于元阴不足，精不化气致肾气虚，肾气虚则脾肺气虚。肾阴不足水不涵木则肝肾阴虚而阳亢。而禀赋不足及偏差是导致免疫功能紊乱的根本原因，免疫的监视，自稳能力下降，病理性免疫亢进是细胞、器官、组织损伤、病情不断发展的重要机制。风热，湿毒外侵或风寒湿邪外感入里化热，或饮食不节，湿热内生，阻滞气机，气滞血淤。而反复的感染导致抗原抗体反应�多致循环免疫复合物沉积合清除的平衡失调。肾小球系膜IGA沉积�多，超越了�噬细胞清除能力，而肾小球，毛细血管，系膜的免疫炎症反应致基底膜足细胞损伤，使机械和电荷屏障受损。肾不藏精，脾不统摄则血尿，蛋白尿。肾不主水，脾失健运，肺不肃降，通调水道则水肿。外邪入侵，内生湿热，努力劳伤亦是重要发病加重的因素。
　　3.2 治疗措施 IGA肾病缠绵难愈，由于病程长，但儿童，青少年，修复力强，其免疫功能逐渐成熟完善，自稳，识别能力�强，有利于疾病痊愈。本病的治疗要中西医给合，持之以恒，根据IGA肾病主要是肾阴不足，水不涵木。脾肺气虚，肾气不固为内因，感受风热，湿毒为主要外因。治则为：滋养肝肾，补气养血活血为主，兼以清热解毒除湿为基本治法。方中生地黄养阴清热补肝肾之阴，凉血活血不留淤应重用,黄芪益气固表为主药，灵芝。《神农本草》把灵芝列为上品，谓紫芝“主耳聋，利关节，保神益精，坚筋骨，好颜色，久服轻身不老延年”。临床报道颇多，增强人体免疫力，对于处于生长发育阶段的少年儿童而言，则可促进其免疫功能的完善，增强抗病能力，确保其健康成长。苦参清热燥湿。解毒，利尿，并有抗过敏，免疫抑制。抑制肾小球系膜细胞�生为辅药。银花，鱼腥草清热解毒，地榆凉血止血，玄参养阴清热，山茱萸补益肝肾，涩精固脱，调节免疫系统，抗菌,抗炎、抗应激、抗氧化、降血脂，白术健脾除湿，防风祛风除湿均为佐药。甘草为使药，黄芪配白术，防风即玉屏风散亦为益气固表名方。生地，地榆,大黄凉血养血活血而止血，减少免疫复合物沉积和系膜细胞�生。黄芪，山茱萸，鱼腥草，灵芝菌调节免疫，�强免疫监视及自稳，恢复足细胞功能，修复肾小球基底膜，恢复机械和电荷屏障而治血尿，蛋白尿，本方主要有养阴益气，清热解毒，养血活血等功用，可根据发作期，缓解期。病情轻重，时运兼夹证不同灵活化裁运用。流感疫苗，每年一次肌注，可以预防流感，临床观察对普通感冒亦有预防和减轻作用，机理尚不明。盐酸左旋咪唑擦剂为免疫调节剂，是生物学应答调节剂中最具特色的化学合成品，通过皮肤吸收，刺激皮下T淋巴细胞，树突状细胞,提高抑制性T淋巴细胞功能，达到全身免疫治疗的目的，对免疫功能缺陷或低下者发挥显著的增强作用，使被压抑的免疫功能恢复正常。诱导早期前T细胞分化成熟为功能性T细胞，激活巨噬细胞和粒细胞移动抑制因子；诱生内源性干扰素，激活NK细胞，从而产生提高免疫作用，可提高宿主对细菌和病毒的抵抗。用于多种免疫功能低下的疾病和自身免疫性疾病，如反复上呼吸道感染等。而且没有导致病理性免疫亢进的作用。除个别皮肤轻度刺激，过敏外，未见明显副作用。根据病人需要补充适量微量元素如铁，锌，钙，硒等及适量微生素，鱼油，氨基酸。这些都是人体正常生长发育，新陈代谢，免疫功能正常必不可少的，研究表明IGA肾病及其他免疫性疾病均有相关元素的缺乏，而补充后有利于疾病的恢复。
　　综上所述,IGA肾病先天禀赋不足或后天失养致肾阴不足，精不化气是免疫功能紊乱主要内因，也是风，热，湿，毒等外感，细菌，病毒等感染后发生病理性自身没有性疾病的病理机制，正不敌邪，反复入侵，湿热毒邪�结，气滞血淤，肺，脾，肾功能失调，病理免疫反复损伤肾小球致病变进展，反之则逐渐好转而痊愈。所以养阴益气，清热解毒，除湿，养血活血配合西医综合治疗，形成紧扣病因病机的合力而取长补短，发挥作用。病情缓解期使用本方可防复发，修复损伤，预防再发。阻断病情进展，正气存内，邪不可干，使顽固疾病 终获痊愈。体现了治未病的学术思想重要的现实意义。
　　参考文献
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