[前牙切角缺损修复技术进展] 牙缺损修复

　　上前牙外伤或龋坏多导致切角缺损，它不仅影响患者的发音和咀嚼，更影响患者的美观。其修复方法一直是临床医师探讨的热点话题。本文将对充填修复、复合树脂部分冠修复及贴面三类目前常用的切角缺损方法进行介绍如下。
　　
　　1树脂充填修复
　　在近几十年中，树脂基质、无机填料，尤其是粘结方式等方面不断更新，使得树脂充填修复在色泽自然、粘结力强、操作简便等方面具有显著优势，已成为目前国内外大多数口腔临床医生首选的前牙美容修复方法。
　　1.1 牙体预备：对牙体组织小到中等的缺损，窝洞制备时应尽可能少地去除牙体组织，常规于洞缘釉质壁做斜面即可[1]，可不需鸠尾等固位形。关于斜面角度，研究表明，短斜面与前牙唇面间角度分别成60°和45°的粘结效果无显著性差异，但60°角可增加釉质表面粘结面积，美学效果好[2]。若在唇面制备阶梯后再制备短斜面，阶梯使树脂与牙体组织之间颜色过渡自然，同时增加两者间的接触面积，增加固位，且易于树脂堆积。缺损大，近远中径超过切缘宽度的1/2，或龈缘伸展至根面者，需常规预备洞形。一般可在龈轴线角做固位沟，切方一般不做倒凹，因此部位较薄，且有较多的釉质存在[1]。必要时，唇侧做鸠尾固位形。研究表明，舌侧鸠尾且唇侧洞缘斜面的固位法修复上前牙切角缺损远期疗效优于传统的自攻自断螺纹钉固位法[3]。也有人提出[4]，可在唇面距缺损边缘2～4mm处用金钢砂车针，制备一与边缘平行的深约1mm的沟槽，沟槽与缺损间的唇面，用金钢砂车针磨粗糙，用以增加固位。
　　1.2 充填材料：究竟哪种树脂材料适用于前牙切角缺损修复呢？一些研究表明[5-6]，纳米树脂作为一种超微填料性复合树脂，其所含无机填料极细(主微粒大小为5～20nm)，耐磨损，抛光性能好，色泽美观、逼真,长期理化性能稳定，不会产生结合面的微渗漏，而致树脂与牙体界面影响美观的着色。
　　1.3 夹层技术：夹层技术是玻璃离子水门汀与复合树脂的联合修复，最早由Mclean提出。2005年，李永彦[7]将其应用于前牙切角缺损的修复。在旋入自攻自断螺纹钉后，调制玻璃离子水门汀用以粘结螺纹钉并覆盖钉及缺损处牙本质层，树脂恢复外形。
　　玻璃离子水门汀与牙本质有粘结性，酸蚀后表层形成粗糙面和微孔，可与复合树脂产生粘结，而复合树脂又与酸蚀釉质有较高的粘结强度，从而既可改善修复体的部位及其与牙齿间的密封性，阻断复合树脂对牙髓的刺激，析出的氟可有效地防止继发性龋的发生，又可充分利用复合树脂较好的光泽、易抛光、耐磨性也高的优点，两种材料相辅相成，取得比较理想的修复效果[8]。
　　1.4 弹性支架：临床上曾用不同直径的牙科专用钢丝根据具体情况弯制“L”型或“U”型支架，以增加修复体的固位。在牙体上用与支架直径相吻合的裂钻在牙体上制备针道，然后用粘结剂将支架粘固于针道内并用树脂修复牙体外形。
　　用钢丝作支架固位虽然取材廉价方便，制作简单，也不会导致牙体折裂[9]，但由于金属支架固位，制备的针道直径大于钢丝直径，支架不是直接与牙体结合，而是通过磷酸锌水门汀粘结固位。当修复体与牙体之间出现微漏，唾液渗入到修复体内时，磷酸锌水门汀被溶解，使金属支架固位失败，出现松动、脱落。另外，磷酸锌粘固粉的调拌是否合适，对其固位也有一定的影响。此外，金属支架固位由于制作的针道较粗，极易引起穿髓造成牙髓病变，在临床上已被逐渐淘汰。
　　1.5 固位钉的使用：继弹性支架后，临床上逐渐将牙本质钉应用于前牙切角缺损修复，以增加修复体的固位。其中，固位钉可分为自攻自断螺纹钉和光固化复合树脂钉。
　　自攻自断螺纹钉本身具有螺纹，在牙体内的钉道直径小于攻纹钉直径，加上牙本质与牙釉质比较相对较软，具有一定的弹性，螺纹钉旋入钉道后，其螺纹与牙本质的弹性形成机械扣锁力而产生固位[10]。一段时间内，多数学者都认为局麻下利用自攻自断螺纹钉固位,光固化复合树脂一次完成切角缺损修复,具有操作简单、经济实惠、失败后可重新修复、少磨正常牙组织等优点，是活髓牙切角缺损修复的良好术式,值得广泛应用[11-13]。但随着现代复合树脂强度的提高以及粘结技术的飞速发展，在前牙复合树脂修复中，不再鼓励使用自攻自断螺纹钉。因为在前牙放置自攻自断螺纹钉易造成意外穿髓或侧壁穿通，有时钉可因微渗漏而被腐蚀，引起牙和修复体变色[1]。随着时间的延长，自攻自断钉易致修复体折断并脱落，同时有使牙体折裂的可能[14]。
　　2006年，彭林红[14]将光固化复合树脂钉用于切角缺损修复，认为在牙本质内嵌入光固化复合树脂钉与光固化复合树脂联合固化，远期疗效好。因为在牙本质内形成的光固化复合树脂钉与修复体成为一体，可增强修复体的抗力。且光固化复合树脂与牙本质的弹性模量相似，对应力有中断作用，一旦受到外力，钉在粘结界面处易折断，而避免产生牙折。对固位钉能否增强修复体的强度目前尚存在争议。Roberts等[15]曾证明使用树脂钉可以使Ⅳ类洞树脂修复的粘结强度增加36% ,但是Muhlbauer等[16]的实验得出不同的结论。马琦等[17]认为树脂和牙齿间的粘结力与固位钉的存在与否及固位钉植入的深度均无相关性。
　　2复合树脂部分冠
　　 2003年，白建文等[18]将复合树脂部分冠用于前牙切角切缘缺损的修复。应用切缘修复技术将牙釉质的磨除量严格控制在0.5～0.7mm范围内，要在缺损处釉质上预备环形扩展肩台，还应做近中或远中切角的预备（见图1），活髓牙应在近髓处用氟保护剂保护牙髓。步骤是：牙体预备-常规方法取模，灌硬质石膏模型-在模型上制作部分冠，用光热聚合箱进行部分冠的二期处理-试戴粘结部分冠，抛光边缘。 复合树脂部分冠有以下优点：
　　2.1 切缘修复技术牙体预备:在釉质上扩展肩台一方面为酸蚀提供足够的面积，另一方面为出现于前牙区的剪切力提供了支持。切缘的牙体预备是严格限定于牙釉质内进行，最大限度地减少了对牙髓牙本质复合体的刺激。同时，在釉质上扩展的肩台可使采取印模的边缘清晰、准确，可使修复体外形在直视下得以更好的恢复，特别是恢复邻面及舌面的外形则比树脂直接充填修复更准确[18]。
　　2.2 提高修复体的边缘密封性:光固化树脂在其固化过程中，因聚应力而引起的体积收缩是引起边缘微漏、影响边缘密合的主要原因。而部分冠采用二期处理技术，使树脂固化收缩转移到口外，消除了收缩力对修复体牙界面的影响，提高了修复体的边缘密封性[19]。
　　2.3 提高修复体颜色稳定性:树脂聚合不全可形成孔隙，在孔隙周围形成氧阻抑区，可降低树脂的颜色稳定性。二期处理的复合树脂可以减少孔隙的形成，使颜色稳定性得以提高[20]。
　　
　　3瓷贴面
　　3.1全瓷贴面：随着粘结和酸蚀技术的发展，全瓷贴面修复技术具有良好的生物学性能、机械性能、美学性能以及能够最大限度地保存牙体组织，达到以最小损伤取得最大程度美容效果的目标等优点，现已广泛用于修复前牙牙体缺损和改善变色牙的美观与功能[21-22]。但是对外形过大、过突或靠唇侧的患者，因磨牙量过大，易使牙本质暴露过多，故瓷贴面在临床应用中应注意适应证的选择[23]。
　　近年来，全瓷贴面修复适应证不断扩大，逐渐应用于重度缺损前牙的大面积修复[24-25]，修复面积已扩展到可进行切缘覆盖和邻面包绕。由于对重度冠折的切牙进行了非常规的修复设计，因此，有学者提出，有必要修改修复术语，建议使用替代词“粘结性瓷修复体”（bonded porcelain restorations, BPRs）[24]。与完整牙齿相比，采用瓷材料及BPRs的设计修复牙齿重度切断缺损具有低应力的特征，并增加了牙冠的硬度[26]。单纯瓷修复体设计简便易行，能达到最好的美观效果。牙科技师用特殊的瓷能精确地复制牙本质的解剖和光学特性，例如：应用具有一定透明性的牙本质遮色瓷和有足够发光型的荧光染色剂，大多数复合树脂不能制作出这些美观效果[27]。
　　使用瓷粘结性修复的一个明显优点是良好的牙周组织反应，这是20世纪80年代末由Calamia最先报道的[28]。由于边缘区良好的美观效果，瓷粘结性修复不需进入龈沟内，可以防止损伤牙周组织。Kourkouta等[29]甚至报道瓷贴面粘结修复后显著减少了菌斑指数和菌斑活力。这一结果引发了对高度粘结修复不适用于口腔卫生不良的患者观点的质疑。事实上，由于其良好的适应性，瓷粘结有可能是口腔卫生维护不良患者最可接受的修复体。考虑到牙科瓷比金合金、树脂甚至矿化牙面更不易于聚集菌斑，可以预见这些患者的牙周组织可能对此材料的反应更好[30-31]。磁材料的表面没有明显的降解，这一点从没有菌斑聚集上也得到了证实[24]。瓷粘结修复对于牙周组织的另一个优点是避免了冠延长术，因为即使临床冠非常短，也可以采用瓷贴面粘结修复。最终，这一患者的瓷粘结性修复体边缘的牙周组织表现出理想美学宽度的美观效果[32]。在传统的全冠修复体中，伸展的金属支架、不透明的氧化铝瓷核与周围软组织的光学效果不佳都相关。这一问题在上唇更明显，上唇会形成一种“伞效应”（阴影）的特点，使龈缘变灰、牙间乳头变暗。而瓷粘结性修复避免了这一缺点，表现出良好的美观效果和天然的龈缘软组织外形。
　　3.2部分瓷贴面:传统的瓷贴面牙体预备不论采用哪种牙体预备的方法，唇面的牙体都需要预备到龈缘甚至龈下，并磨除整个唇面的部分牙体组织，以获得较大的粘结面积及良好的美观效果。如果暴露牙本质，可能发生术后敏感，且修复体边缘线较长并靠近龈缘，容易导致牙龈炎的发生[33]。
　　而部分瓷贴面根据牙体缺损的大小进行牙体预备，要求牙体预备的范围达缺损区域以外约2mm。与常规贴面相比，部分覆盖贴面的最大优点是，牙体预备更加保守，且可以保证牙体预备都位于牙釉质内，可以提高粘结修复的成功率，减少微渗漏的发生[34-35]；修复体边缘线短、远离龈缘，不会导致牙龈炎症，且边缘都位于自洁区域便于抛光和清洁，不易导致继发龋，所以在复诊观察中修复体边缘基本无着色；由于备牙量很小，可以最大限度地减少治疗过程中对牙髓的刺激，减少发生牙髓炎和术后敏感的概率[35]。
　　
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　　[收稿日期]2010-11-29 [修回日期]2011-02-24
　　编辑/李阳利