臀大肌皮瓣 岛状臀大肌肌皮瓣在臀部软组织缺损修复中的应用

　　[摘要]目的:探讨岛状臀大肌肌皮瓣在臀部软组织缺损尤其是骶尾部褥疮修复中的应用。方法:以臀大肌臀上动脉穿出点为旋转轴,利用臀上动脉和臀下动脉交通支所在的臀大肌外缘肌为蒂,以旋转点至缺损区最近点为肌皮瓣蒂长度,根据缺损部位及大小进行肌皮瓣设计,形成岛状肌皮瓣,肌皮瓣面积稍大于缺损区创面。蒂部仅含臀大肌外缘肌肉,宽度1.5～2.0cm。沿设计线切开皮肤找到臀大肌臀上动脉穿出点及臀大肌外缘,向远端解剖,在臀大肌下形成的岛状皮瓣,通过皮下隧道将肌皮瓣转移到缺损区,逐层缝合切口。供区视大小可行直接拉拢缝合或邻近皮瓣转移或植皮修复。结果:应用岛状臀大肌肌皮瓣修复臀部软组织缺损7例,术后肌皮瓣全部成活,被修复处色泽、厚度及外形均满意。结论:岛状臀大肌肌皮瓣血供丰富,血管恒定,抗感染能力强,切取及转移方便,是修复臀部软组织缺损尤其是骶尾部褥疮的理想肌皮瓣。
　　[关键词]肌皮瓣;臀部;修复外科手术
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)07-0974-02
　　
　　Island gluteus maximus musculocutaneous flap for repairing the haunch soft tissue defect
　　ZHANG Xiang-zhou,XU Dong-fang,LI Fang-qi,XU Jin
　　(Department of Burnt and Plastic Surgery,Third People"s Hospital,Bengbu 233000,Anhui,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the application of island gluteus maximus musculocutaneous flap in repairing the haunch soft tissue defect expecially sacroiliac tissue effect.MethodsThe rotation point was located at superior gluteal artery of gluteus maximus,the flap pedicle included lateral gluteus maximus and communicating branch of superior gluteal artery and inferior gluteal artery. The distance between the rotation point and subterminal borde of the defect was the length of the muscular flap, the island flap was contrived depending on size and location of the defect. The width of flap was slightly larger than the defect. The pedicle only contained outer gluteus maximus muscle, the width of pedicel was 1.5～2cm. The flap was cut down from the starting point ofsuperior gluteal artery in gluteus maximus to the lateral borde of gluteus maximus. The flap was transferred to the defect through the tunnel between the pedicle and defect.The wounds at donor sites were closed directly or with skin graft or local flaps.Results7 cases were treated. All the maximus musculocutaneous flaps survived with good texture,color and thickness.ConclusionsThe island gluteus maximus musculocutaneous flap is an ideal flap for the haunch soft tissue defect expecially sacroiliac tissue effect with reliable blood supply,permanent blood vessel and powerful anti-infection capability. It is easily performed and very practical.
　　Key words:musculocutaneous flap; haunch; reconstructive surgical procedures
　　
　　臀部软组织缺损尤其是骶尾部褥疮的修复方法很多[1-2],应用岛状臀大肌肌皮瓣修复的报道不多见。由于臀部易摩擦,创面多迁延不愈,特别是骶尾部褥疮,反复感染、溃烂,单纯应用局部皮瓣修复,组织张力大、抗感染能力差,往往达不到理想的修复效果,供瓣区植皮也出现凹陷性瘢痕,影响外观。获得理想的修复一直是临床一大难题[3]。2006年6月～2009年6月笔者应用以岛状臀大肌肌皮瓣修复臀部软组织缺损尤其是骶尾部褥疮,取得了较理想的治疗效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组7例,男4例,女3例,其中骶尾部褥疮6例,臀部瘢痕溃疡1例。缺损面积最大10cm×15cm,最小面积4cm×5cm,均采用岛状臀大肌肌皮瓣修复,6例供区直接拉拢缝合,1例供区临近皮瓣转移修复。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 受区处理:创面术前3天每天过氧化氢冲洗,碘伏消毒。术中彻底清除坏死组织(特别是创面底部不良组织)到有密集出血点或到骶骨,创面边缘修成新鲜创面,彻底止血。
　　1.2.2 岛状臀大肌肌皮瓣设计、切开及转移:根据缺损的部位和大小进行肌皮瓣的设计。以髂后上棘与股骨大转子连线为轴,在轴线中上1/3处为臀上动脉穿出点,把该点定为旋转轴,以旋转轴到创面最近距离为肌皮瓣蒂的长度,肌皮瓣直径比创面稍大1cm。先在旋转轴处切开皮肤找到臀上动脉穿出点,并能看到臀大肌外缘,蒂部含臀大肌外缘肌肉,宽度1.5～2.0cm,继续向远端解剖,在臀大肌深面形成含臀大肌的岛状皮瓣,通过皮下隧道将肌皮瓣转移到缺损区,逐层缝合切口。供区视大小可行直接拢缝合或邻近皮瓣转移或植皮修复。
　　
　　2结果
　　7例患者岛状臀大肌肌皮瓣全部成活,创面一期修复,修复后臀部外形较好。术后6个月～1年随访肌皮瓣质地、色泽、厚度均满意,未见功能影响。
　　典型病例 患者女,36岁,因农药中毒意识不清卧床1月致骶尾部褥疮,创面部位皮肤干性坏死与创缘已分离,创周红肿。入院后在充分术前准备的情况下行扩创,将坏死组织清除,创周修成新鲜创面,创面面积4.5cm×7cm。于左侧臀部设计5cm×7.5cm的岛状臀大肌肌皮瓣,皮瓣切取后经皮下隧道转移到骶尾部创面,逐层缝合切口。供瓣区边缘游离后直接拉拢缝合。手术顺利,术后10天拆线,创面一期愈合。随访1年,肌皮瓣质地、色泽、厚度均满意,未见功能影响(图1～4)。
　　
　　3讨论
　　3.1 臀部为人体重要部位,外形功能均很重要。缺损后由于体位原因,往往迁延不愈,反复感染。因此对修复组织的抗感染能力、厚度、耐磨能力都有很高要求[4]。以前修复方法多采用邻近皮瓣旋转修复,常常因为皮瓣旋转后张力较大,皮瓣抗感染能力差、旋转后供区植皮部位外形不理想,后期不耐磨再次溃烂,给术者及患者带来很多麻烦。游离皮瓣移植也因为受区没有合适的吻接血管及手术复杂,风险较大不易被接受。比较起来,笔者采用岛状臀大肌肌皮瓣修复臀部软组织缺损尤其是骶尾部褥疮能很好地解决上述问题。
　　岛状臀大肌肌皮瓣的应用解剖学基础:臀大肌是臀部最大的菱形肌、位于臀部肌肉最外面,有臀上动脉及臀下动脉供血[5]。两动脉在臀大肌外缘有很多交通支,血运非常丰富,且臀大肌外缘肌肉肌纤维方向一致。因此选择臀大肌外缘肌肉为蒂部设计岛状臀大肌肌皮瓣是安全可靠的。蒂的宽度1.5～2.0cm,能有效为肌皮瓣提供丰富血供。笔者做的最大一例皮瓣为10cm×15cm。皮瓣完全游离后,其远端的血运非常丰富。
　　岛状臀大肌肌皮瓣修复臀部软组织缺损尤其是骶尾部褥疮的优点:①肌皮瓣营养血管解剖恒定,皮瓣血运丰富,且肌皮瓣切取时无需刻意解剖血管,不易损伤血管,只要保留1.5～2.0cm宽臀大肌外缘肌肉做蒂部既可,手术简单,风险较小;②肌皮瓣血供丰富,组织丰满,有很强的抗感染能力和组织饱满度,能解决深部创面的修复问题,特别对凹陷性缺损修复效果较理想;③臀大肌面积大,能修复臀部大面积软组织缺损,且因为是岛状皮瓣无需二次断蒂;④由于是岛状肌皮瓣移植,因此皮瓣旋转灵活,皮瓣蒂部也可以适当延长,且臀部双侧都可提供肌皮瓣,基本能解决臀部所有创面;⑤供受区邻近,皮瓣颜色,厚度,色泽与缺损区近似,供瓣区大多能直接缝合,无需植皮,外形理想。缺点是当臀部有广泛的创伤时导致供瓣区受损,不能进行该肌皮瓣移植。
　　
　　[参考文献]
　　[1]AY A,Aytekin O,Aytekin A.Interdigitating fasciocutaneous gluteal V-Y advancement flaps for reconstion of sacral defects[J].Ann Plast Surg,2003,50(6):636-638.
　　[2]Josvay J,Sashegyi M,Kelemen P,et al.Clinical experience with the hatchet-shaped gluteus maximus musculocutaneous flap[J].Ann Plast Sutg,2005,55(2):179-182.
　　[3]赵遵江,薛忠信,张保德,等.臀大肌薄层肌瓣联合臀部筋膜皮瓣修复骶尾部褥疮[J].中华整形外科杂志,2009,25(5):284-385.
　　[4]张涤生.张涤生整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:726-727.
　　[5]郑和平,张发惠,林建华.显微外科解剖学实物图谱・四肢组织瓣分册[M].北京:人民卫生出版社,2004:145-148.
　　
　　[收稿日期]2010-04-06[修回日期]2010-06-13
　　编辑/张惠娟