【背阔肌肌皮瓣乳房重建的治疗现状与进展】 乳房重建术应用背阔肌肌皮瓣

　　乳房是女性重要的第二性征器官,承负着哺乳的重要功能,是女性曲线美的重要外在表现,也是女性自信心的来源。随着社会的发展,医疗水平的提高,女性乳腺癌的确诊率及治愈率均呈上升趋势,早期乳腺癌的治疗逐步向以保乳手术为主的综合治疗发展。大量学者在对乳腺癌术后患者的调查研究中发现,乳房缺损对患者术后的身心健康产生了极大压力,特别是在情绪、体像、性欲等方面[1]。女性乳房的重建对术后患者身心健康的恢复越来越发挥着树立自信心、方便生活、改善与伴侣关系的重要作用[2]。利用自体组织乳房重建是乳房重建术中发展较快的技术。1977年,Schneider等[3]首次成功地应用背阔肌肌皮瓣(Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap,LDF)重建乳房,展开了自体组织乳房重建的时代。在30余年的临床应用中,背阔肌肌皮瓣在传统背阔肌肌皮瓣的基础上,衍生出了胸背动脉穿支皮瓣等数种改良皮瓣,近年来伴随乳腺癌保乳手术开展的增加,以背阔肌肌皮瓣修复乳房缺损已成为国内较普遍的选择,并有成为未来一段时间内主流的趋势[4]。本文就背阔肌肌皮瓣乳房重建的治疗现状与进展综述如下。
　　
　　1适应证
　　中小乳房、乳房明显不对称并有再造要求的患者一般均可进行背阔肌肌皮瓣乳房重建。主要适应证为乳腺癌根治术或改良根治术后乳房缺损,可行即刻或延迟乳房重建。另外,良性肿瘤切除后或外伤后乳房缺损、先天性乳房发育不良和腹部皮瓣乳房重建后发生脂肪液化坏死等也是适应证之一。
　　1.1对供区的要求:背阔肌完整且血供良好,可行上肢夹收对抗试验检测背阔肌血管神经状态。乳腺癌根治术中结扎胸背动静脉或放疗后胸背动静脉损毁者,不应行背阔肌肌皮瓣乳房再造。背部皮肤较松弛,背部瘦削者仅能再造较小乳房,脂肪肥厚者可再造较大乳房。
　　1.2对受区的要求:对乳癌术后重建患者来说,切口边缘无癌细胞相当关键,可以行放疗后延迟重建以减少乳腺癌局部复发。健侧乳房以中小为佳,若较大、下垂或巨乳,而皮瓣不能提供足够组织量时,则有行健侧乳房缩小术的必要以保证乳房对称。研究表明,有近期吸烟史患者行穿支皮瓣重建时,血管闭塞等血供不足并发症发生率上升;乳腺癌术后自体组织乳房重建中,即刻重建后放疗的患者,皮瓣液化坏死可能性大;先重建后放疗的复发率高于先放疗后重建的复发率[5],故对于非早期乳腺癌患者更适合于延迟乳房重建。
　　
　　2 背阔肌肌皮瓣的分类及应用
　　背阔肌供区目前可切取不同的皮瓣,每种均有各自的优缺点及适应证。近10年来一些新技术、新设备的开展与使用,使手术更加简易、患者痛苦减轻和治疗效果更佳。术者应在综合考虑患者患侧胸部残留乳房与健侧乳房情况、心理状态与经济条件并与患者协商下,结合自身经验及手术技巧选择合适的手术方法。
　　2.1 传统背阔肌肌皮瓣(Latissimus Dorsi Musculocut aneous Flap,LDF):背阔肌为全身最大扁肌,位于背的下半部及胸的后外侧,以腱膜起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴和髂嵴后部等处,肌纤维向上外行,经肱骨内侧至其前方,止于肱骨小结节嵴,主要有内收、内旋上肢和伸展肩部的作用。背阔肌外侧2/3由胸背动静脉提供主要血供,胸背神经所支配。内侧1/3和下半部分由肋间和脊柱旁血管供血及提供神经支配。Gordon 等报道胸背动脉的走行为分出于肩胛下动脉, 在距肩胛下界约4cm和背阔肌外缘内侧约2.6cm处进入背阔肌深面,94%的胸背动脉于此处分为水平支和降支,水平支平行于背阔肌上缘内3.5cm处走行,降支平行于背阔肌外缘内2cm处走行,两支均始终位于背阔肌深面。胸背神经与相应动静脉伴行。LD肌皮瓣是人体可供游离或带蒂移植的应用范围最广皮瓣之一,可用于乳房重建,头面及颈部重建,上肢体表缺损覆盖等,游离背阔肌肌皮瓣还可进行下肢等缺损的修复;也是功能最多的皮瓣之一,可制成肌皮瓣、肌瓣和分叶肌皮瓣等。LD肌皮瓣是以部分背阔肌及附着于其上的皮下组织和皮肤组成,其血管恒定,血供丰富,供区相对隐蔽。LD肌皮瓣重建乳房优点是简单方便快捷,但由于切取部分背阔肌,造成背阔肌功能丧失。有研究表明[7],在切取一定大小的背阔肌肌皮瓣时,不将胸背神经完全切断, 保留部分或全部神经的支配。手术前后对背阔肌的神经肌肉动作电位进行检查, 证明保留的背阔肌有收缩功能存在,背阔肌功能损失减小。LD肌皮瓣乳房重建最常见的供区并发症为血清肿。如何减少切取后血清肿的产生仍是一个有待解决的问题。
　　2.2胸背动脉穿支皮瓣(Thoracodorsal Artery Perforator Flap,TDAPF):传统LD肌皮瓣由于切取部分背阔肌,对供区功能产生一定影响,且有时乳房重建并不需要肌肉组织。因此Angrigiani等寻找胸背动脉穿支的主干并从背阔肌中游离出来,切取了只有皮肤和皮下脂肪,没有肌肉的TDAP皮瓣。胸背动脉常发出若干穿支血管直接供养皮肤,最大、最可靠穿支常来自胸背动脉降支。胸背动脉降支一般在距背阔肌前缘后约2cm处向下走行[8],后分出二或三条穿支血管。最大胸背动脉穿支常为第一支, 位于背阔肌前缘后约2cm腋后襞下6～8cm,管径约0.4～0.6mm。第二支穿支血管常在第一支下方2～4cm处[9],管径约0.2～0.5mm。第三支血管出现几率相对不高,每根穿支均有两根静脉伴行。一般以第一穿支为蒂切取TDAP皮瓣。其主要优点是:利用TDAP皮瓣重建乳房,因蒂较长,易化了皮瓣的旋转;保持了背阔肌的完整,大大减少了背阔肌肌皮瓣切取后供区血清肿等并发症的发生[10],术后患者恢复较快。但胸背动脉穿支的分离是复杂、费时的操作,且穿支容易被牵拉或扭曲而损伤,细小血管也更容易发生血管痉挛导致皮瓣坏死,需要较高显微外科手术技巧,以上几点均限制其广泛开展。
　　2.3保留背阔肌的背阔肌肌皮瓣(Muscle-Sparing Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap,MS-LDF):Schwabegger等[11]基于胸背动脉的下降支发展,保留背阔肌的游离背阔肌肌皮瓣是对传统TDAP皮瓣的进一步完善。其相对TDAP皮瓣改进之处,在于在腋后襞切取竖行肌皮瓣,保留背部轮廓完整性;分离血管蒂时,连带切取一小块穿支附着的背阔肌(8cm×2cm),在尽量保持背阔肌完整的基础上达到避免损伤穿支的作用,只切断胸背动脉降支伴行的胸背神经分支,保留其他胸背神经分支,使术后背阔肌运动功能基本不受影响。MS-LD肌皮瓣基本保留了TDAP皮瓣的所有优点,术后患者形体轮廓相对保持了完整,供区血清肿的发生率明显降低,背阔肌肌力保存完好。但切取比TDAP皮瓣更加简单、安全,供区形态更接近正常,在手术难度上稍微低于TDAP皮瓣。
　　2.4保留背阔肌的降支血管蒂背阔肌肌皮瓣(Pedicled Descending Branch Muscle-Sparing Latissimus Dorsi Flap,PDB-MS-LDF):TDAP皮瓣以特定穿支血管为蒂,组织切取范围受限制,MS-LD肌皮瓣为纵向,故宽度不能超过8～10cm,以防供区皮肤不能直接拉拢缝合。以上两者均有可能不能提供足够的组织,故Saint-Cyr等[12]提出了保留背阔肌的降支血管蒂背阔肌肌皮瓣,多普勒超声确定胸背动脉降支起点及与背阔肌结合点后,以胸背动脉降支及其两边各1cm背阔肌为蒂,并以腰背部脂肪组织为基础切取内斜型皮瓣,整个带蒂皮瓣呈L型,存在两个旋转支点,减轻了血管蒂在转移中受到的扭曲。PDB-MS-LD肌皮瓣在TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供区并发症小的基础上,由于血供充足且皮瓣方向与腰背部皮肤脂肪堆积方向一致,可切取较多组织(25cm×12cm)且切口闭合张力不大,只切取少量背阔肌也大大降低了术后供区血清肿的发生率。因无需分离穿支血管,手术亦较简易。这种手术方式发表时间尚短,实施例数较少,远期效果仍有待进一步随访观察。
　　
　　3并发症及不足
　　背阔肌肌皮瓣乳房重建后并发症集中在皮瓣供区上,主要由切取组织后局部组织缺损引起。LD肌皮瓣乳房重建术后短期内最常见并发症为供区血清肿,约60%～80%患者会发生[13]。术中仔细止血,放置负压引流是预防的关键,顽固性血清肿需穿刺抽吸和重新放置引流管。其余并发症有伤口裂开、部分乳房皮肤坏死、皮瓣部分坏死和感染等。远期可能有患侧肩部运动功能下降、切口增生性瘢痕和背部轮廓不对称和供区功能形态缺陷等[14],但这些缺陷的程度常在患者可以接受范围之内。TDAP皮瓣术后一般无供区血清肿等并发症发生,Moustapha等[15]研究表明术后肩背部运动功能接近完好,但远期仍有出现切口增生性瘢痕等美学缺陷的可能性。MS-LD肌皮瓣术后并发症类似于TDAP皮瓣,PDB-MS-LD肌皮瓣术后患侧肌力与健侧对比无明显减小,术后供区外观无明显缺陷,并发症也较少[9]。
　　
　　4其他技术在背阔肌肌皮瓣乳房重建中的应用
　　目前,背阔肌肌皮瓣乳房重建新技术的应用主要集中于手术方式的改进和术后并发症的减少等方面,这些新技术使患者痛苦更小,术后体型更接近正常,并发症更少。
　　4.1术前彩色多普勒超声的应用:过去在设计切取穿支肌皮瓣过程中,常根据解剖知识、血管造影和术中探查对穿支血管进行定位。尽管这些对于寻找血管起到很大作用,但由于人体的变异性少数情况下体表标志物不能准确指示血管位置,血管造影对患者有侵入性,术中探查会增加组织破坏,故均有不足之处。彩色多普勒超声作为一种直观的非侵入性检查,能动态观察血管内的血流情况及血管的分布、血流的方向及性质等,为术者提供了明确的血管走行及其他参数,为皮瓣设计提供直接依据。Geoffrey等[16]指出利用彩色多普勒超声设计穿支皮瓣,不仅能寻找到最佳穿支血管,而且能使皮瓣坏死的几率降到最小。
　　4.2术中腔镜的应用:传统开放切取LD肌瓣,虽然有手术野暴露好、解剖清晰等优点,但其遗留较长瘢痕,不利于背部美观且创伤大、恢复慢。相比之下,腔镜下切取术后瘢痕小、隐蔽且供区并发症轻,满足了手术与美学结合的要求。当乳房皮肤外被较完整无需额外移植皮肤进行再造时,可选择腔镜下切取LD肌瓣。Cho等[17]首先报道了腔镜下切取LD肌瓣用于乳房再造,Griiner等[18]在腋窝皱襞做6cm竖切口后,直视下分离血管蒂和胸背动脉胸支,继而腔镜下向髂嵴和脊柱分离背阔肌,然后在髂嵴处做一辅助切口以便分离肌肉尾部 。Marie 等[19]在背阔肌前缘中下1/3交界处做3cm竖切口,先以手术钳在皮下脂肪-背阔肌间隙和背阔肌-胸壁间隙向上下分离,后腔镜下分离背阔肌与髂嵴、脊柱和肱骨等附着处。尽管腔镜下切取背阔肌后供区外观美容效果好且并发症少,但其手术繁琐且适应证范围窄,提供的组织量极有限,不能取代开放切取背阔肌成为广泛使用的方法。在只需要少量组织的情况下,它作为一种替代手术方法,减少了患者伤口疼痛与瘢痕,提高了患者术后生活质量,有很高的应用价值[20]。
　　4.3术中游离脂肪移植的应用:在乳房改良根治术后的乳房重建中,由于组织缺损量大,单纯应用LD肌皮瓣重建乳房可能产生腋窝空虚, 腋前皱襞丧失等外观缺陷。随着患者美学要求的增高,乳房重建不仅限于单纯再造,还要形成与健侧对称的外形。自体脂肪生物相容性高,没有免疫排斥现象,其来源广泛,获得方便,成本低廉。注射式脂肪游离移植在整形外科中是常用的充填缺损凹陷、改善外形的手段。通过背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植的方法进行腋前皱襞的重建,可使重建接近生理状态,并能有效改善重建后胸部外观及脂肪抽吸部位形体[21]。尽管没有长期随访报道,但游离脂肪移植能有效补充患者胸部缺损的体积,短期内有较好的整复美容效果。
　　4.4术后肉毒毒素的应用:LD肌皮瓣联合乳房假体重建乳房后,由于移植背阔肌挛缩或胸大肌痉挛,绝大部分患者均有患侧乳房背阔肌收缩的不适感,少数患者患侧产生肌肉挛缩性乳房畸形[22],主要表现为患侧乳房体积减小和皮肤内陷,对患者身心造成较大影响。有学者主张术中将肌肉支配神经离断以防止挛缩痉挛的发生,但其容易损伤伴行血管且术后有肌肉萎缩的风险[23]。Senior 等[24]用A型肉毒毒素(2.5U/0.1ml)注射胸大肌肌腹和肌腱各2ml,3个月后胸大肌运动功能恢复正常,6个月后乳房形态恢复正常。Andrea等[25]对比注射后14天和12个月患者自身感觉和乳房外观后发现,A型肉毒毒素解除背阔肌挛缩与肌肉挛缩性乳房畸形效果好且风险小,虽然有暂时性,却是一种使人满意的治疗方法。
　　
　　5小结
　　随着近年来人们物质生活与精神生活水平的上升,许多乳腺癌患者对术后生活质量的要求日益提高,要求在疾病得到根治的基础上,拥有与正常人一样的体形与美感。尽管近年来我国乳房重建的比例明显升高,但总量仍低于国外。背阔肌区解剖相对恒定,血供稳定充足不易发生坏死,供区缺损不明显,是乳房重建常选用的皮瓣供区。以自体组织乳房重建而言, 虽然LD肌皮瓣乳房重建供区并发症较多,但仍是目前在我国开展最为广泛的重建手术[26]。主要由于LD肌皮瓣乳房重建容易开展且相对于腹部皮瓣损伤小,且我国女性乳房体积较小,满足于LD肌皮瓣提供的组织量等原因,一些新技术的使用也使LD肌皮瓣乳房重建的并发症减轻或消失。从背阔肌及皮瓣发展历程上看,LD肌皮瓣乳房重建最简单方便但供区并发症相对较多。TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供区并发症少但手术较复杂。PDB-MS-LD肌皮瓣兼备了供区并发症较少和手术难度相对不高的优点,是背阔肌供区皮瓣乳房重建的后起之秀。
　　我们不难得出,减少供区畸形,取得充足组织量、保证皮瓣血供和降低切取难度是背阔肌肌皮瓣的发展趋势,LD肌皮瓣乳房重建是一种基本术式且有良好的应用前景,PDB-MS-LD肌皮瓣乳房重建则有较大的发展空间。相信在解剖学研究的深入,新手术方式、新技术等的不断涌现下,背阔肌肌皮瓣在未来有更辉煌的应用前景。
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　　[收稿日期]2010-04-17[修回日期]2010-06-10
　　编辑/李阳利