出卖子女入罪必要性分析

　近年来，我国拐卖儿童案件频发，犯罪分子有组织、有分工地形成拐卖团伙，我国公安与司法机关对该类犯罪进行了强力打击，以期维护社会稳定、保障人权。

　　但对于父母出卖子女这类特殊犯罪行为，国内法律具有相对漏洞，学术研究也较空白，这导致了判决差异较大，使得部分犯罪分子罪刑不相适应，司法的公正性无法保障。

　　笔者从罪刑法定原则着手，着重分析父母出卖子女的特殊性，为我国刑法设立出卖子女罪这一罪名提出参考性意见。

　　一、我国刑事司法实践中对父母买卖子女行为的认定违反罪刑法定原则一刑事司法实践的依据。

　　父母出卖子女，这种违背伦理道德的行为，从法律角度来看同样存在社会危害性隐患。

　　刑法上的拐卖妇女儿童罪不能囊括此种行为，造成刑事法官在判案时存在疑难情况，因此，司法机关频频发布相关文件进行指导，具体如下11990年10月27日，最高人民法院，《全国法院维护农村稳定刑事审判工作座谈会纪要》以下简称《座谈会纪要》。

　　22000年3月20日，最高人民法院，最高人民检察院，公安部、民政部、司法部、全国妇联，《关于打击拐卖妇女儿童犯罪有关问题的通知》以下简称《通知》。

　　32010年3月15日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部，《关于依法惩治拐卖妇女儿童犯罪的意见》以下简称《意见》。

　　二以上依据违反罪刑法定原则。

　　法院在审理裁判时往往以这三个文件为依据，将其作为司法解释来适用。

　　而这样的做法是对刑法基本原则——罪刑法定原则的突破。

　　1．从罪刑法定原则的内容来看，包括罪之法定，刑之法定，法律解释之法定，犯罪成立规格之法定。

　　罪之法定，刑之法定，对于父母出卖子女这种行为来说，我国刑法并未作出明确规定，罪名与刑罚都是缺失的。

　　在罪名与刑罚法律都缺失的情况下，对某种行为进行犯罪认定，这无疑是对罪行法定原则的彻底突破。

　　2法律解释之法定是指对刑法规范进行解释要符合法律规定，包括立法解释和司法解释，解释的制定有着严格的法定条件，而这三份文件并不完全具备。

　　根据《立法法》第一百零四条解读1司法解释制定的主体只能是法律授权的最高人民法院和最高人民检察院。

　　2司法解释权的使用存在法定情形，只只有当法院在审判过程中适用法律遇到问题时，才可以进行司法解释，如果问题还没有产生，那么就不能行使司法解释权，因为事前解释属于立法范畴，只能由立法机关制定。

　　3司法解释的对象是具体的法律条文。

　　从解释的自身性质来看，所谓解释就是对具体法律条文进行的补充说明。

　　两者之间是从属关系，解释一旦脱离了具体法律条文，就不再起补充说明作用，也就不再是司法解释。

　　比如司法实践中存在的对理解当事人的意思表示、认定事实进行指导的司法意见，因其指向的对象不是法律，是最高人民法院为各级法院提供的办案方法、规则，供各级法院在审判工作中参考，不宜作为司法解释的对象，也就是说，类似办案指导这样的指导性文件，不属于司法解释。

　　而上述的《座谈会纪要》、《通知》及《意见》，就对象而言，都不是针对具体的法律条文作出的解释，而只是针对某些特殊案情的一种指导性意见，对审理此类案件的法官应当如何处理进行建议与指导，其实质是司法机关内部的一种操作规范或者说指导性文件，不符合司法解释的法定成立要件，也就不具有司法解释的效力。

　　法律上不具有司法解释的效力，而实践中却把他当做司法解释来适用，这是对罪刑法定原则下——法律解释法定的突破。

　　3从罪行法定原则的特点来看罪行法定原则具有法定性；实体性；明确性；合理性；禁止类推和扩大解释；禁止法外施刑和不定期刑。

　　1法定性、明确性与禁止法外施刑。

　　按照罪刑法定原则，对于父母出卖子女这种行为，由于我国刑法没有明确规定其罪名与刑罚，所以严格意义上，在我国并不属于犯罪，不能适用刑法对行为人加以制裁。

　　而我国当前的做法恰恰与此相反。

　　2禁止类推和扩大解释。

　　我国当前的处理方式是将这类行为归入到遗弃罪或者拐卖儿童罪，先且不论《座谈会纪要》、《通知》、《意见》这三个文件本身的效力，单就他们的内容而言，实际上是按照情节比照刑法分则中最相类似的条文定罪量刑，这种从近适用的方式是类推制度的体现。

　　而类推制度与罪刑法定原则是完全相悖的，我国刑法在1997年进行修订的时候就已经明确废止了类推制度。

　　所以当前的实践处理是对罪刑法定原则——禁止类推的突破。

　　二、我国刑法中应设置出卖子女罪一出卖子女行为的成因。

　　1父权思想是当下中国父母出卖子女的历史遗留原因。

　　自古以来，中国的小农经济逐渐形成父权家长制。

　　封建社会长期发展使得君权与父权的结合进一步发展了父权，巩固了父权的权威。

　　父权至高无上使家长在处理家务时拥有绝对权力，在特定历史时期，家长甚至有权把子女作为财产加以买卖处分。

　　秦朝法律规定，父刑杀子弟臣妾需要谒官，但其已杀死子弟臣妾后，政府并不追究其法律责任，而且控告该罪行者反而有罪。

　　这在一定程度上默许了父权拥有对子女的生杀权。

　　当代中国，父母对子女不再享有生杀权与出卖权，但由于立法缺失和惩戒后果不完善，以及封建父权思想根深蒂固，使得该类行为屡禁不止。

　　由于普法不完善以及传统封建思想影响，很多人认为出卖子女的行为不违反法律，仅属于私人送养的范畴。

　　通常出卖子女的家庭大多为非独家庭，在生育了超过抚养能力数量的子女后，由于生活压力所迫，又受传宗接代等封建残余思想的影响而出卖女儿，有时甚至会出现畸形的卖女养儿家庭，违法超生，无力抚养便出卖，直到生出儿子为止。

　　2经济差距与合法领养困难重重是滋生买卖子女市场的现实因素。

　　除思想因素外，现实经济因素对该类案件有着决定性影响。

　　数据显示，大多被父母出卖的儿童来自内地、西北、西南等欠发达地区，其父母离乡前往发达地区打工，收买人则大多分布于沿海或省会城市等经济发达地区。

　　地区之间的巨大经济差异，使得父母将子女出卖往经济更发达地区，其原因有二，一方面能够获得更多收入，另一方面，父母可能会认为这样对子女的未来有利，从而冒险违法犯罪。

　　虽说收买方大可以选择合法领养，但事实上困难重重。

　　首先，《中华人民共和国收养法》第六条对收养人有诸多限制，这就将一批家庭排除在外，使其无法通过合法途径领养。

　　其次，符合条件后，需办理繁杂手续。

　　在国内，作为合法送养主体的福利机构，设立的庞杂手续和高昂收费抬高了收养孤儿的门槛，使得大部分家庭望而却步。

　　领养一个孤儿要向孤儿院等福利机构缴纳数千至数万不等的福利基金。

　　领养费用过高，使得经济能力不足的家庭被限制，而经济能力较强的家庭，则会选择试管婴儿或精子库等方式拥有自己的孩子，这使得合法领养更受冷遇；最后，福利机构选择收养对象首选外国人，中国收养人难参与其中。

　　据媒体报道称，中国的收养机构无意为我们中国父母提供服务。

　　对那些想领养中国婴孩的外国人，会有各种机构向他们提供酒店、交通及翻译等服务，甚至还有观光。

　　而中国人要难得多，孤儿院通常不公开有关孩子的信息，这造成许多中国家庭找不到孩子来领养。

　　合法领养困难重重，收养的需求无法得到满足，而经济发展的差距，家庭经济状况等综合起来，滋生了非法买卖子女的市场。

　　现代任何一个法治国家都不允许买卖人口，我国亦如是，刑法设立了诸如拐卖妇女儿童罪、收买被拐卖妇女儿童罪等罪名。

　　但是，从犯罪构成要件来分析，出卖子女的行为不符合我国刑法分则中的任何罪名，显示出当下我国法律的缺失。

　　二出卖子女入罪的必要性——以出卖子女罪的特殊性为视角。

　　我国当前的处理方式是将父母出卖子女的行为按照情节的不同分别归入到遗弃罪或者拐卖儿童罪。

　　这种做法虽然比较灵活，但一方面突破了罪行法定原则，另一方面也忽视了出卖子女罪自身的特殊性，出卖子女罪虽然与拐卖儿童罪、遗弃罪有部分相似之处，但更多的是不同之处。

　　以下将重点从犯罪构成四要素的角度来对比其与拐卖儿童罪、遗弃罪的不同，分析出卖子女的特殊性，进而论证单独设立罪名的必要性。

　　1主体不同。

　　首先，本罪的主体是特殊主体，只能是被出卖人法律关系上的父母，即生父母，养父母与继父母。

　　除上述三类特殊主体外，其余一般主体实行出卖他人的行为，均不应认定为本罪，从这一点上来说，出卖子女罪主体范围已经明确小于相似的两项罪名。

　　拐卖儿童罪的主体是一般主体，指年满16周岁且具备刑事责任能力的自然人，客观上与被害人不具有父母子女关系；遗弃罪主体虽然也是特殊主体，但范围大于出卖子女罪，只要是负有法定扶养义务的，且具有扶养能力的自然人，包括基于职业、业务所产生的法定义务。

　　之所以将父母从一般主体中分离开来，单独设立为出卖子女罪的主体，原因如下。

　　第一，从具体法律来说，父母对子女负有义务，这是一般主体所不具备的。

　　我国《婚姻法》第二十一、二十三条规定，父母对子女有抚养教育的义务，特别是对未成年子女的保护和教育义务。

　　上述法律均是针对父母这一特殊主体的义务作出的规定。

　　若父母将子女出卖，即为不再履行上述义务，有违法律规定；第二，从公序良俗角度来说，父母子女属于特殊的近亲属关系，人类社会的发展即建立在父母对子女进行抚养监护的基础上，未成年子女心智发育尚未完善，将其出卖，不仅侵犯其合法权益，更易对其心理造成极大创伤，对社会造成潜在危害。

　　综上所述，父母出卖子女，比起其他一般主体来，所造成的影响是截然不同的，因此极有必要将其单独设立为一类特殊主体。

　　2客体不同。

　　从犯罪构成的客体来说，一方面，出卖子女罪违背了宪法保障基本人权的基本原则，与法律保障人权的理念互相冲突。

　　其犯罪行为侵犯了子女的人身自由权，人格尊严权等基本人权，出卖人即父母未尽到对子女的抚养教育等应尽义务。

　　具体体现在以下方面第一，人格尊严作为一项基本权利，是指人作为人，人作为权利义务主体的尊贵的身份和地位不受侵犯，禁止非人待遇，不得对任何人施加侮辱性的对待和惩罚。

　　把人当作人看，尊重人及人的权利，这是公民以至一切人类享有权利的基础，因为法律上的公民权和道德习惯上的人权是以承认人的主体地位为基础的，尊重人，也就是承认人的作为人类社会主体的社会存在；同时，不尊重人的权利，也就是等于剥夺了人的社会存在。

　　出卖子女的行为人将子女当作一种物品与他人进行交易，从而获取利益，这无疑是对子女人格尊严的严重践踏。

　　第二，人身自由是指公民按照自己的意志和利益，自由支配和控制自己的身体，非依法定条件并经法定程序不受非法限制、剥夺、妨害的权利。

　　我国宪法明确规定中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯，禁止非法拘禁和以其他方法非法剥夺或者限制公民的人身自由。

　　人身自由之所以重要，原因有二其一，人身自由是公民个人的人身自主权，是公民参加各种活动和实际享受其他权利的前提；其二，人身自由是给予公民以形成、发展其人格，实现其价值的基本手段和必要条件。

　　基于此，公民不能将其自身所享有的人身自由转让于他人，换言之，无论是强卖、强买还是自卖，都不得以公民自身的身体作为买卖的标的物。

　　因为这种对身体的转让，根本上会妨碍公民知识、道德或身体的优良发育，与国家承认的目的不相融。

　　出卖子女罪的行为人——父母，大都凭借与被害人之间的特殊亲子关系，将子女出卖给他人。

　　虽然被害人大都是未成年人，甚至是婴幼儿，客观上还不能完全自由支配和控制自己的身体，但这并不影响其作为公民享有的人身自由权。

　　父母借其子女未成年、不能自由支配和控制自己的身体，将其出卖给他人，这是变相剥夺子女的人身自由。

　　另外，尤其值得注意的是，尽管出卖子女罪与拐卖儿童罪侵犯的都是被害人的人身不得买卖的权利，但被害人的范围是不一样的。

　　首先，出卖子女罪的犯罪对象局限于行为人自己的亲生子女、收养子女和继子女；而拐卖儿童罪的犯罪对象没有这种限制，只要是不满14周岁的儿童，都可以成为其犯罪对象。

　　其次，由于深受重男轻女思想的影响，在客观现实中，出卖子女罪的对象往往是女儿；而在买卖儿童的市场上，同样由于重男轻女思想的影响，对于男性儿童的需求要远高于女性儿童，因此，拐卖儿童罪的行为人为了迎合这种需求，拐卖的对象更多的是男性儿童。

　　3主观方面不同。

　　从犯罪构成的主观来说，出卖子女的主观要件只能是直接故意，不存在间接故意或过失。

　　这与拐卖儿童罪及遗弃罪的主观相同，但出卖子女罪与拐卖儿童罪同时还具备以获利为目的，而遗弃罪无此限制，动机如何，不影响其成立。

　　出卖子女的行为应当是父母知道其行为会导致子女的身体自由权与人格尊严权受到侵害，却依旧对危害结果持积极促进态度的。

　　在对该罪名进行认定时，应当注意以下两种主观情节1在于当事人的主观是否存在获取财物为目的的故意，在本罪名的定义中有明确提出以获利为目的。

　　对于客观生活确有困难，无力抚养子女的父母，即便不通过《中华人民共和国收养法》所规定的合法送养途径将子女进行送养，只要不以获取财物为目的，应当不作为本罪认定，仅认定为非法送养。

　　但在生养子女后，为赚取利益而将子女作价出卖的，或是以免费送养为名，变相收取显然不合理的过高营养费、康复费等费用的，应当认定为以获取财物为目的，成立本罪。

　　对于该类费用是否合理的界定，应当参考行为人所在地的医疗人均费用与平均妇保福利。

　　2当事人是否由于重男轻女等思想影响而出卖亲生子女。

　　我国最高人民法院于1999年10月27日《全国法院维护农村稳定刑事审判工作座谈会纪要》中曾指出，对那些迫于生活困难，受重男轻女思想影响而出卖亲生子女的，可不作为犯罪处理。

　　但随时代发展，争取女性合法权益的呼声日益高涨，重男轻女思想所导致的出卖子女，导致了女性人身权比起男性被侵犯的可能性更大，如果不采取打击措施，将不利于我国的性别平等。

　　主观可影响罪名的成立及量刑，因此，由于重男轻女等思想偏见的影响，将子女出卖的，同样应当成立本罪。

　　4客观方面不同。

　　从犯罪构成的客观来说，本罪名的客观方面，表现为将子女出卖给第三人的行为。

　　本罪中的出卖，既包括直接作价出卖给第三者的行为，也包括以送养为名义，变相收取其他过高不合理费用的行为。

　　出卖与拐卖儿童罪中的贩卖在概念上容易混淆，但其实存在差异。

　　出卖是直接交易，没有转手的环节；而贩卖是指将拐骗、绑架、收买的儿童重新作价卖给第三者换取钱财，是转手出卖。

　　所以，出卖不同于贩卖，也就不属于拐卖的一种行为方式。

　　因此，本罪客观方面的范围要远远小于拐卖儿童罪与遗弃罪，主要表现为实施出卖这种具体行为，行为方式单一；而拐卖儿童罪的客观方面则表现为实施拐骗、绑架、收买、贩卖、接送、中转儿童之一的行为，具有多种行为方式；遗弃罪则表现为逃避应负法定扶养义务的行为，并且必须情节恶劣的，才构成犯罪。

　　出卖子女罪则不同，只要实施了出卖行为，导致子女已处于他人的控制之下，即应当认定为本罪既遂。

　　同时，在确定罪名后，出卖行为所造成损害后果不同，应当影响本罪的量刑。

　　有下列情形之一的，应当在原有的量刑基础上，从重处罚1导致子女转移至他人控制后，被虐待或其他合法权益遭到侵害仍为之的；2出卖子女时子女年龄未满14周岁的；3导致子女被二次出卖或拐卖的。

　　建议成立本罪的初衷，是为了保护未成年子女的人身自由权、人格尊严权和心理健康。

　　出卖子女本身就已侵犯了子女的人身权，严重损害了子女的心理健康，而由于出卖行为，使被出卖的子女遭虐待、二次出卖或其他合法权益遭受侵害，所造成的危害后果更大。

　　规定从重情节，是由于刑罚的目的在于预防社会上一般犯罪的发生，使人知所畏惧，不敢触犯刑律，如此一来，能够有力打击该类违法行为，更充分地保障人权。

　　综上所述，笔者认为就出卖子女的行为单独设立罪名实属必要。

　　一方面，设立该罪名能为司法实务提供准确可靠的法律依据，避免出现裁判违反罪刑法定原则的情况，同时也为司法机关提供了统一的裁判标准，避免相似案件出现截然不同的判决结果。

　　另一方面，设立出卖子女罪，在维护司法公正的同时，由于罪名和犯罪构成要素进一步细化，能有效减少上诉率，提高司法效率，避免司法资源浪费；同时，比起现行刑法所规定的罪名，出卖子女罪能更有效地打击该类特殊犯罪，保障未成年子女的合法权益。

　　所以，单独设立出卖子女罪很有必要。

　　端升．比较宪法．作者杜耀星朱子兰单位嘉兴学院文法学院

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。