彩色多普勒超声辅助下体表静脉畸形的栓塞硬化治疗:彩色多普勒超声检查是什么

　　[摘要]目的：探讨应用彩色多普勒超声观察栓塞硬化治疗体表静脉畸形的疗效。方法：治疗前、后常规行彩超检查，探测方法包括二维超声、脉冲波多普勒、彩色多普勒血流显像、血流频谱分析。经皮直接穿刺入病灶窦腔内，先用无水乙醇分次注射栓塞回流静脉，然后将含有抗肿瘤药物甲氨蝶呤的硬化剂鱼肝油酸钠注入瘤腔内，至瘤体变硬，术中应用彩色多普勒超声实时监测观察。结果：本组16例患者，治愈3例，有效3例，治愈率81.25%，有效率100%。结论：彩色多普勒超声在体表静脉畸形的栓塞硬化治疗中能够观察评价疗效，在治疗中可实时监测栓塞硬化结果，明显提高治疗效果和安全性。
　　[关键词]静脉畸形；栓塞硬化治疗；彩色多普勒超声
　　[中图分类号]R732.2[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）08-1181-04
　　
　　The application of color doppler ultrasound in the embolization and sclerotherapy of surface venous malformations
　　CAO Ying,OUYANG Tian-xiang
　　(Department of Plastic Surgery,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai,200092，China)
　　
　　Abstract: Objective To explore the effective method of embolization and sclerotherapy for surface venous malformations with the application of color doppler ultrasonography. Methods Having the inspection of color doppler ultrasound before and after the treatment, including bidimensional ultrasound,PW,CDFI and doppler spectral patterns. Percutaneous embolization of surface venous lesions with absolute ethanol, and thensclerotherapy the lesions with the mixture of sodium morrhuate and methotrexate. During the treatment, using color doppler ultrasound to dynamic observe the lesions.ResultsIn this group, 16 patients were treated, 13 patients(81.25%) were cured and 3 patients were improved. The effective rate is 100%. Conclusion The method is a safe and reliable technique. It can improve curative effect and increase safety.
　　Key words: venous malformations;embolization and sclerotherapy;color doppler ultrasound
　　
　　静脉畸形为人体最常见的先天性血管疾患之一，以面颈部、四肢为好发部位，多见于皮肤和皮下组织。尽管为一种良性病变，但它能破坏组织形态或影响功能，严重者因疼痛影响四肢功能甚至致残[1]，位于外露部位的病灶还可造成外观的缺陷并影响容貌美，给患者带来极大的精神和心理负担[2-3]。静脉畸形常用的治疗方法很多，但效果不一。我们采用的栓塞硬化治疗方法[4]（即先用无水乙醇栓塞畸形静脉的回流静脉后，再注射甲氨蝶呤和鱼肝油酸钠混合液硬化治疗），临床应用效果较好，但存在一定风险。为了进一步提高栓塞硬化治疗静脉畸形的效果及安全性，2006年8月～2008年1月，我们采用栓塞硬化方法治疗了16例体表静脉畸形患者，应用彩色多普勒超声在治疗前后观察比较治疗效果，并在治疗过程中实时监测，取得了较好效果。
　　
　　1临床资料和方法
　　
　　1.1 一般资料：本组共16例，其中男10例，女6例，年龄2～36岁，平均为12.6岁。病灶直径介于1～20cm之间，其中位于头面颈部2例（12.2%），躯干部1例（6.25%），四肢13例（81.25%）。9例（56.25%）患者病灶部位有压痛或胀痛。
　　1.2 诊断标准：本组病例按Mulliken分类法诊断均属静脉畸形。临床表现为体表软组织内压缩性的包块，表面皮肤可正常或见皮下呈深蓝色，局部可有硬结，无明显血管搏动或震颤，部分有压痛。病灶大小可随体位改变或静脉回流快慢而变化，抬高患部后肿块缩小，阻止静脉回流可见肿块充盈增大。彩色多普勒超声提示瘤体内血流丰富，并可探及静脉相为主的血流频谱。
　　1.3 观察及治疗方法：临床诊断为体表静脉畸形的病例，治疗前常规行彩色多普勒超声检查。仪器采用PhilipsIU22型彩色多普勒诊断仪，探头频率5～12MHz，选用浅表组织条件。探测方法：首先应用二维超声对病变部位进行显像，了解病灶的位置、大小、形态、内部结构及与周围组织的关系等。在二维基础上应用CDFI观察病灶内部及周围的血流情况，并应用血流频谱分析病灶内的血流性质及血流速度。在探查过程中应用探头加压试验观察病灶内部的血流情况改变。
　　根据病灶部位不同可选择臂丛神经阻滞、脊麻或静脉麻醉。病灶位于四肢部位者注射前于近心端应用静脉止血带，其余部位可用止血带轻压于近心侧或瘤体周围以减缓病灶局部血流，延长药液在局部的作用时间，以提高治疗效果。常规消毒后，根据病灶大小和声像图表现确定大致穿刺点，先用装有1%利多卡因的注射器经皮肤瘤腔穿刺，回抽见深红色无搏动性静脉血液，提示穿刺针进入瘤腔中；然后改用无水乙醇分次快速推注，每次推注小于1ml，至回抽液中富有凝血颗粒，提示瘤体回流静脉大部分栓塞[4]，此时外部触摸可及瘤体变硬。随后将含有抗肿瘤药甲氨蝶呤的5%鱼肝油酸钠注射液注入瘤体内，至瘤体变硬。每次注射无水乙醇总量控制在0.2ml/Kg以内，甲氨蝶呤总剂量不超过5mg。注射过程中注意观察局部皮肤颜色变化及硬化范围。注射后缓慢松开止血带，防止局部药物及血栓颗粒快速进入周围血管，造成远位栓塞等严重并发症。术中应用彩色多普勒超声实时观察病灶的栓塞硬化治疗情况，根据声像图显示指导进针点、注射范围及深度、注射药物的剂量等。术后1周～3个月内，对治疗病例复查彩超，根据治疗前后病灶的范围、大小、内部回声改变、内部血流变化及病灶内血管是否闭锁等评价治疗效果。对病灶范围较大患者在术后3个月后再次进行栓塞硬化治疗。
　　1.4 疗效判断标准：①治愈：病灶表面肤色恢复正常，病灶完全消失，皮肤色泽正常，无功能障碍，原有疼痛症状消失，彩超提示无异常的血管信号；②有效：病灶表面肤色基本恢复正常，病灶体积缩小达原来1/2以上，或原有疼痛症状缓解，彩超提示异常的血管信号减少；③无效：病灶表面肤色无改善，治疗2个疗程后病灶体积缩小不足1/2，或原有疼痛症状未缓解，彩超提示异常的血管信号无明显变化。
　　
　　2结果
　　
　　2.1 治疗结果：本组16例，治疗后多数出现局部肿胀，少数局部有轻压痛，2天内为肿胀高峰期，7天后肿胀和疼痛基本消退。所有病例经1～6次栓塞硬化治疗后瘤体消退明显，形态良好，外观改善较明显。其中治愈13例，有效3例，无效0，治愈率81.25%，有效率100%。9例有疼痛症状患者治疗后疼痛完全消失7例，疼痛减轻2例，患者对效果均满意。术前彩色多普勒超声检查病灶检出率和定位准确率为100%。
　　2.2体表静脉畸形在治疗前、后彩色多普勒超声变化：体表静脉畸形治疗前的声像图显示为形状不规则，大小不等，分布不均，由多条光带交织成网状或蜂窝状的暗区（见图1），边界较清晰但不光滑；有压缩性，其内充满较丰富、缓慢的静脉血流信号，挤压后彩色血流出现闪动现象，有动脉和静脉频谱，加压试验阳性[5]。本组病例中病变仅限于皮下（局限型）为6例，其边界较清，形态较规则；累及肌肉层(弥漫型)为10例，边界不清，形态不规则。表现为囊实相间的混合回声型的有10例，声像图示杂乱的强回声和点状、斑片状或条管状无回声区呈蜂窝状，边界不清晰，内部有丰富的静脉血流信号，加压试验阳性；表现为实性强回声型的有3例，声像图示杂乱的不均匀强回声团块，边界欠清晰，内部彩色血流信号稀少；表现为液性暗回声区型的有3例，声像图示囊状、条状、杂乱的暗区形成团状，边界不清楚或欠清楚，内部见众多条形或管状回声，形成网状或蜂窝状结构，暗区内有丰富的血流信号[6]。3例病灶内有钙化或血栓机化表现。血流频谱分析显示瘤体内静脉血流9例,动、静脉血流7例。
　　在行栓塞硬化治疗时应用彩色多普勒超声时观察发现，将探头停留在病灶表面皮肤上，顺着探头方向进针，轻微提拉针柄可以看到针尖表现为细条索状强回声伴彗星尾，术者可按图像所示调整穿刺针的方向及深度，当针尖到达瘤体中央，再向瘤体内迅速注入药物，甚至可以看到药物溢出瘤体的影像。在注射无水乙醇栓塞后，声像图上可见病灶局部回声增强，血窦减少，内部彩色血流信号明显减少，局部能量明显减弱，原动脉或静脉频谱也有减弱，随即注射鱼肝油酸钠和甲氨蝶呤混合剂后，声像图上血窦基本消失，彩色血流信号消失，局部能量很弱，原动脉或静脉频谱明显减弱，可判断该部位治疗成功（见图2～3）。若仍有血流信号，则需继续治疗至血流信号消失。术后1周～3个月，随访彩超可见，病灶局部回声增强，血窦明显减少或基本消失，内部彩色血流信号明显减少或消失，局部能量明显减弱，原动脉或静脉频谱明显减弱。
　　
　　2.3 不良反应：16例患者治疗后均未出现皮肤破溃、渗液等表现，无感染、中枢神经抑制、溶血、肺栓塞、肺血管痉挛、心跳骤停致死等严重并发症发生。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 体表静脉畸形的病理及临床表现：静脉畸形,属于低血流量型血管畸形[7]，是静脉异常发育产生的静脉血管结构畸形，由大量充满血液的血窦和薄壁静脉所构成，窦腔彼此交通，呈海绵状结构，血流常较缓慢，有时局部血管内可形成血栓并反复机化形成静脉石[5]。其病理结构可分为三型：蜂窝型、沟渠型和混合型[8]。蜂窝型的特点是血窦腔大，大部分呈类圆形，血窦壁薄，壁与壁之间的结缔组织少，形成蜂窝状结构。沟渠型的特点是血窦腔不规则，大部分呈弯曲、相互沟通的沟渠状，血窦壁相对较厚，壁与壁之间的结缔组织较多，形成实质较多的不规则结构。混合型则介于上述两型之间，部分呈蜂窝状结构，部分呈沟渠状结构。典型的静脉畸形大多在出生时即存在，其生长速度与身体生长发育基本同步，不会自行退化，发病性别无差异。临床表现为具有压缩性的深蓝色质软肿块，或患部局部肿胀，患肢增粗，表面皮肤色泽正常，触之无明显包块，部分可触及局部硬结。其界线往往不甚清楚，形状及大小亦不规则，发病部位不一，主要累及皮肤和皮下组织，也可侵犯机体各种组织，可引起静脉瘀滞、局部缺血、骨骼畸形、远位栓塞等并发症。病灶大小可随体位改变或静脉回流快慢而变化，某些病灶在外伤、感染或激素水平变化后会突然增大[9]。部分患者患处有酸胀沉重或疼痛感，肌肉无力，可能由于瘤体内有微血栓形成或局部组织血流瘀滞[10]。
　　3.2 彩色多普勒超声诊断的特点：随着超声技术的发展，二维超声特别是彩色多普勒血流显像在组织肿瘤的临床诊断和治疗中发挥着重要作用，临床上多见用于脏器肿瘤的诊断和治疗[11]。二维超声能清晰显示浅表软组织肿块、区分囊实性、了解内部结构及周边关系。彩色多普勒血流显像对细小血管和外周低速血流敏感，能清楚显示病灶的大小、范围、对皮肤及软组织的侵润层次及营养血管的部位、内部血管的分布、与周围血管关系等。频谱多普勒可区别动静脉及测定相关血流参数，探头加压试验可显示肿块体积受压时的变化情况。对于较小的静脉畸形，普通超声检查难以确诊，超声定位穿刺活检有助于证实。因此，超声在皮肤软组织内的血管性病变的诊断与治疗中有很大的指导意义，可广泛应用于体表静脉畸形的术前诊断、术中观察及术后随访中。与CT，MRI，DSA相比，其优势在于[12-14]：①检查无痛苦、无创伤、无辐射；②既方便又经济实用，易于被患者接受；③可观察病变部位、层次、毗邻关系；④可测量血流动力学数据；⑤重复性好，可用于动态观察。
　　3.3 体表静脉畸形的超声学表现：体表静脉畸形的部位可深浅不同，病灶呈现局限型和弥漫型两种[15]。局限型：病变区可见局限性低回声，轮廓较清，血流频谱分析示其内可见少量搏动性血流。彩色多普勒血流显像示病灶内血流呈低速低阻型；弥漫型：病变广泛，其表现多种多样，呈蜂窝状、网格状及不规则的含液性低回声或无回声区，无明显包膜，病变部位血流丰富，其内可见紊乱粗大的血管，有明显的压缩性。血流频谱分析发现其既有搏动性动脉血流，又有连续性静脉血流。
　　静脉畸形的声像图特点为：①病灶形状不规则，内见大小不等、分布不均匀、由多条光带交织成网状或蜂窝状的暗区，也可表现为囊状扩张或管道状回声，边界一般较清晰但不光滑；②部分病灶内可见强回声光团，后方伴声影；③静脉畸形有压缩性，做头低位检查，静脉畸形因充血而增大，而声像图显示无回声区也增大，用探头在病变区逐步加压过程中二维超声可见病灶及其腔隙明显缩小，探头在减压过程中，见到病灶及其腔隙恢复原状；④彩色多普勒血流显像显示病灶内充满较丰富、较缓慢的静脉血流信号，挤压后静脉畸形内的彩色血流出现闪动现象。部分病例可显示五彩镶嵌色血流信号，有动脉和静脉频谱，加压试验阳性[6]；⑤病灶内有钙化时表现为伴有声影的强回声光斑或光团，呈点状或不规则形，亦可呈圆形、条索状。有静脉血栓形成时，血管腔隙内可探及低回声实性区[15]。静脉畸形的三种声像图表现，与其病理改变有着密切的关系[6]。本组资料表明，体表静脉畸形的声像图表现、病灶的压缩性、改变体位或姿势使病灶处于低位时病灶内无回声腔隙不同程度增大的现象，均与其病理基础相吻合，但理论上血窦内应有血流信号，并能得到相应的血流频谱，且加压探查后释放应有返流现象。而本组中部分病灶内未见明显彩色血流信号，可探及极低速的静脉频谱，可能与血流速度很低，病灶处于低位时血窦内血液聚集有关。同时，也不排除仪器的血流敏感性及使用时的调节情况。
　　3.4 体表静脉畸形的栓塞硬化治疗及超声学特点：体表静脉畸形的治疗目的主要是减少其造成的功能障碍，改善外观、减轻部分疼痛等，其治疗方法应根据部位、大小和血流速度等选择，主要方法包括：激光、放疗、冷冻、弹力包扎、铜针留置、动脉栓塞、局部硬化剂注射及手术治疗等，疗效不一。目前对于该病的治疗趋向于微创、不遗留瘢痕或造成畸形。
　　无水乙醇用作栓塞剂我们曾做过相关研究[4]，证明它起效快、栓塞效果可靠，可致血管强烈挛缩并损伤管腔内膜迅速形成血栓，且注入后被血流逐渐稀释，不易造成远隔部位的误栓，安全有效。Beatriz[10]认为单纯使用无水乙醇治疗静脉畸形不仅并发症较多，其中皮肤破溃和瘢痕占13%，另外，还有血栓、感染、暂时性的神经麻痹，血红蛋白尿等，而且用量较大时常遗留较大的硬结。与普通的硬化治疗不一样，我们采用的栓塞硬化治疗方法，先用少量无水乙醇栓塞瘤体周围回流静脉后，使随后注入的硬化剂不易流失，可在局部形成有效浓度，作用时间充分，从而提高腔窦硬化疗效[4]。大面积分次治疗的优点是，保留少量血供维持病变部位的正常生理功能，防止肢体缺血或静脉回流障碍，又能通过阻塞大量畸形静脉，使病灶逐渐萎缩，可最大限度保留病灶周围血管浸润的正常组织，而病灶局部的形态基本不受影响，是一种创伤小、简便易行、安全有效、不易复发的治疗方法[4]。与传统的单纯硬化剂注射相比，其效果更明显、确切，病灶消退明显而复发减少。且相对其他的治疗方法，栓塞硬化在治疗后既可以使病灶缩小，改善外观，而且治疗创伤小，不遗留瘢痕，不会对患者造成新的外观影响，具有美容效果，较易为患者所接受。Yamakit[16]最早在彩色多普勒的介导下进行了经皮穿刺畸形静脉内注射无水乙醇治疗面部静脉畸形，术后MRI检查示病变明显缩小，而且无严重并发症。我们应用彩色多普勒超声辅助下行栓塞硬化治疗，通过二维高频超声显示病灶的形态、大小、边界、范围、位置、内部结构及与周围组织的关系等。治疗过程中，彩色多普勒血流显像可以从任意方向对静脉畸形进行检查，提供实时的显像，清晰显示病灶组织特征，观察其范围、血流情况及主要血供来源，有利于选择穿刺部位及方向。在一定角度下还可显示穿刺针的针影，便于准确掌握进针的部位及深度。术者可根据窦腔大小、血流特征选择进针点及调整穿刺针的角度、深度，避免损伤大血管、神经等周围组织，使疗效更可靠、操作更安全。对于部分病灶已侵犯皮肤病例，病灶表面皮肤已十分菲薄，选择皮肤完整的部位作为穿刺点，尽可能减少形成难以愈合的皮肤溃疡及瘢痕。此外，超声引导下栓塞硬化治疗静脉畸形将诊断和治疗同时进行，不仅确诊率高，而且简化了诊疗程序，大大缩短了患者的治疗时间[7,17]。
　　本实践结果表明，彩色多普勒超声对体表静脉畸形的诊治有辅助作用，尤其对四肢部位病灶的显示效果较好。在静脉畸形的栓塞硬化治疗过程中应用彩超实时监测，有如下的优势：①提高治疗效果：穿刺精确，减少穿刺次数；从病灶边缘外围的皮肤进针，避免直接从病灶表面进针引起的出血，从而减少继发感染机会；多点分区域注射，使药液较均匀地分布于病灶组织内，防止组织坏死[18]；②减少并发症的发生：应用超声引导，不但可以避免误伤穿刺路径上的血管神经等重要组织器官，还可避免将栓塞或硬化的药物直接注射入大血管中产生动脉栓塞或肺栓塞等严重的并发症；对于病灶位置较深或较特殊者，需在超声引导下进行穿刺，以避开大血管等重要组织，减少组织损伤的机会。彩色多普勒超声作为一种实时的无创检查，对体表静脉畸形检出率较高，定位准确，可清晰地显示肿块内部的细微结构及各自不同的特征表现，对体表静脉畸形的诊断、治疗和预后均具有指导意义。在CDFI的辅助下进行体表静脉畸形的栓塞硬化治疗，可提高穿刺的准确性，减轻对周围组织的损伤，减少术后并发症的发生，从而提高治疗效果。我们相信随着彩色多普勒超声诊断仪分辨率和对低速血流的敏感性的进一步提高，必将在体表静脉畸形的诊治中有更广泛的应用前景。
　　
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　　[收稿日期]2008-05-05[修回日期]2008-07-22
　　编辑/李阳利