局部浸润麻醉联合腔内灌注麻醉腋窝切口隆乳术 腋窝切口

　　腋窝切口胸大肌下假体置入隆乳术是目前美容界公认的较成熟的术式。局部浸润麻醉是隆乳术中常采用的麻醉方法联合腔隙内灌注麻醉，使麻醉药液的准确注射层次和合理分布药量是避免术中产生疼痛的关键，笔者自2006年初至2007年2月，采用局部浸润麻醉联合腔内灌注麻醉的方法行110例硅凝胶假体置入隆乳术，麻醉效果良好，医患双方满意，现报道如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组行门诊假体隆乳术110例，女性，年龄23～49岁，已婚8l例，未婚29例。置入硅凝胶假体大小为160～220ml，均置于胸大肌后间隙，80例患者术后随时6个月～1年，乳房外形美观自然，于感柔软，无感染，医患双方对效果均满意。
　　
　　2　麻醉及手术步骤
　　
　　2.1　术前准备：根据身高、胸部形态、原乳房大小，并结合患者的要求选择假体，备用。定位：患者取平卧位，双上臂外展，以甲紫画出腋窝切口线及剥离范围，碘酊固定(乳房周围：内界至胸骨外缘线，外界至腋前线，上界至第二肋间，下界至第六肋间线或距乳头下方7cm处水平位)。
　　
　　2.2　麻醉液的配制：哌替啶、异丙嗪镇痛，利多卡因500mg＋O.75％布比卡因50mg＋肾上腺素0.5mg＋生理盐水500ml＋5％NaHCO320ml。腔内灌注液，每侧0.75％布比卡因10mg，止血敏O.5g，地塞米松5mg，庆大霉素8～16万U。
　　
　　2.3　局部肿胀浸润麻醉及手术方法
　　2.3.1　重点麻醉：先定点，并分别于胸骨体旁、腋前线T4－T5神经穿出走行区、胸大肌止点给予肿胀麻醉。
　　2.3.2　分离层面浸润麻醉：在腋前线近腋下3cm处及下界第6肋与锁骨中线交点为2个进针点，须向浸润范围内呈扇状放射性交叉缓慢浸润麻醉、确保注入分离腔穴的层面，浸润完全为止。在腋下皱襞切口处补充麻醉后，切开皮肤、皮下组织，以组织剪钝性分离达胸大肌边缘时，在胸大肌后间隙内注入20ml麻药。
　　2.3.3　腔内灌注浸润麻醉药液：以血管钳分开深筋膜，显露胸大肌，并在其深面用钝性剥离器剥离至胸大肌后疏松间隙，按预定剥离范围在胸大肌后间隙灌注麻药肿胀液20ml，约10min后以长柄乳剥离器充分剥离，并且纱块填赛止血，对侧同法。取出纱块，置入假体，塑形观察无误后，缝合切口，不放置引流管，厚棉垫包扎，弹力绷带加压固定假体5天，术前给立止血1000U。
　　
　　3　结果
　　
　　本组110例受术者，局部浸润麻醉联合腔内灌注麻醉效果明显，术中无明显疼痛，受术者情绪稳定，除2例在某一点偶有牵拉疼痛，在及时给药补充麻醉缓解外，其余无l例受术者因分离腔穴产生疼痛而影响手术操作或终止手术。受术者术后无特殊不适，活动自如，术者与受术者对麻醉效果比较满意，对隆乳效果满意。
　　
　　4　讨论
　　
　　麻醉方式的选择与隆乳术效果关系密切，其选择的原则为“安全、无痛、操作简便”。局部浸润麻醉隆乳术麻醉效果理想可靠，操作方法简单易行，手术可在门诊进行，风险小，并发证少，比较安全。不过，实践中笔者发现一般局部浸润麻醉和肋间神经阻滞麻醉往往镇痛不全，由于麻药浓度高，追加麻醉药易致麻醉药中毒反应。而硬膜外麻醉或全麻比局麻安全性差，操作难度大，术中术硬膜外麻醉或全麻都比局麻安全性差，操作难度大，术中术后意外发生率较高，对呼吸循环功能影响大，术后恢复慢，多需住院治疗，常令一部分患者不愿接受。
　　笔者采用局部浸润麻醉联合腔内灌注麻醉法进行腋窝切口隆乳术，临床经验发现，该方法安全，术中无痛感，出血少，术后镇痛时间长达18～24h，不放置引流管，当日可离院，满足了隆乳求术者尽快恢复的愿望和保密心理。
　　采用该麻醉方法行隆乳术获的较好的麻醉效果，麻醉药品的有效组合也起到了一定的作用。在麻醉药品中，利多卡因起效快，弥散力强，但术后消散快；布比卡因的麻醉作用比利多卡因强4倍，持续时间长，术后消散慢；碳酸氢钠减弱了麻醉药液常有的轻微烧灼不适感；肾上腺素起到了收缩血管、减少出血，延缓麻药吸收的作用。而四者的组合可明显地增强麻醉效果，延长麻醉时问，增强术后的麻醉效果，减轻术后疼痛，是隆乳术局部浸润麻醉联合腔内灌注麻醉方法用药的理想选择。浸润麻醉用药需要说明的是：麻醉药液总量中利多卡因不超过400mg，布比卡因不超过45mg，以避免出现中毒反应；在局部浸润麻醉效果消散后，于腔内灌注的布比卡因、止血敏、地塞米松及适量的抗生素，继续发挥麻醉效果，以达到减轻术后疼痛、抗炎、止血和减轻局部组织反应的作用。所用填塞纱布延长麻醉效果，可以减少包囊挛缩的发生率，从而提高手术的效果。
　　
　　编辑　张惠娟