胸腔镜手术中麻醉处理方案的探讨 胸腔镜手术麻醉

　　[摘要] 目的 探讨在胸腔镜手术中的麻醉处理。方法 收集我院行胸腔镜手术的病例80例，总结分析手术间的麻醉处理体会。结果 80例患者中有19例单肺通气30分钟后SpO2降至90%以下，其中10例经调节吸呼比、呼吸频率、潮气量，患侧吹氧等措施，SpO2逐渐回升至96%以上，2例经以上述处理无效，改行手法人工控制呼吸，交替施行单肺及双肺通气后改善，5例经再次调整导管深浅后改善，余均顺利完成手术。结论 胸腔镜手术的临床效果好，但是麻醉处理的要求也较高。
　　[关键词] 胸外科； 麻醉处理
　　[中图分类号] R782.05+4[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-080-01
　　胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS) 的简称。胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破，是胸腔外科应用范围最为广阔的胸腔镜手术，具有创伤小、恢复快，对肺组织无挤压、牵拉损伤，肺功能损害小等优点，可为部分高龄心肺功能差而不能耐受开胸手术的患者提供外科治疗的机会[5]。完全胸腔镜手术仅需做1～3个1.5厘米的胸壁小孔，对医生的要求更高更严格，因此对麻醉提出了更高的要求。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组80例中，男41例，女39例，年龄18～75岁。其中肺大泡切除术35例，肺叶楔型切除术9例，纵隔肿瘤切除术5例，诊断性病理活检2例；凝固性血胸剥脱术12例。术前14例患者有不同程度的心肺功能障碍，其中1例合并冠心病；1例合并肺心病、心功能III级，心电图示ST-T压低；2例合并支气管哮喘，术前最大通气量（MBC）＜预计值的60%，第一秒用力呼气量（FEV1）＜预计值50%。
　　1.2 麻醉方案的选择 术前常规进行心肺功能测定，支气管分泌物多者施行抗感染治疗。液胸、气胸、湿肺患者施行胸腔闭式引流。入室开放静脉输液通路,阿托品0．5 mg或东莨菪碱0．3 mg静脉推注，10 min后开始麻醉诱导：麻醉诱导采用咪达唑仑0．04 mg/kg，芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，丙泊酚1．5～2 mg/kg依次静脉推注，插入双腔气管导管，术中间断追加维库溴铵，芬太尼，复合吸入1．5%～2．5%恩氟烷维持麻醉，每名患者均插入左侧双腔气管导管，插管成功套囊充气确认导管位置良好后，妥当固定导管，并于变换体位后再次确认，以确保术中良好的单肺通气，术中行手术侧肺完全萎陷，手术对侧单肺通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率14次/min，吸呼比为1∶2。
　　2 结果
　　所有患者中只有一例患者术终发生肺水肿，不过经强心、利尿、激素治疗后好转。80例患者中有15例单肺通气30分钟后SpO2降至90%以下，其中8例经调节吸呼比、呼吸频率、潮气量，患侧吹氧等措施，SpO2逐渐回升至96%以上，2例经以上述处理无效，改行手法人工控制呼吸，交替施行单肺及双肺通气后改善，5例经再次调整导管深浅后改善，余均顺利完成手术。
　　3 讨论
　　3.1 在手术前做好充足的准备，进行常规心肺功能测定，了解患者对手术及单肺通气的耐受能力。MBC或FEV1＜预计值的50％的患者，提示术前必须尽量改善肺功能。对合并支气管感染、液气胸及湿肺患者，必须充分抗感染治疗，以防止术中及术后发生通气、换气功能障碍。对肺大泡、湿肺及张力性气胸者，术前应常规施行胸腔闭式引流，紧急时术前应予穿刺排气、排液，以改善呼吸循环功能。术前用药应根据病情合理选用，对并发肺水肿者可肌内注射吗啡。
　　3.2 要明确导管的位置，必须反复通过胸壁听诊双腔支气管插管，使双侧肺良好隔离。对肥胖患者听诊不能明确双肺隔离情况时，先减小潮气量施行控制呼吸，待置入胸腔镜后，在胸腔镜指导下进行再次调整，直至双肺隔离达到满意程度为止。要保持患侧肺萎陷良好，有人报道可采用患侧胸腔CO2充气、患侧支气管负压吸引、减小潮气量等措施[3]。对湿肺等容易返流误吸的患者，可采用表面麻醉下清醒插管，或将导管先接近声门，然后再快速诱导迅速插入双腔导管。双侧支气管导管的套囊充气需适当，既达到完全隔离又不能压力过高，要防止气管黏膜受压坏死。
　　3.3 合理的呼吸管理 对肺大泡、湿肺患者施行辅助呼吸的压力避免过高，过度膨肺容易造成肺大泡破裂及张力性气胸。一旦发生应迅速取患侧倾斜卧位或侧卧位，经胸腔镜充分吸引抽气，若存在支气管交通，也可经支气管插管吸引。预防肺大泡破裂，应注意以下几点：麻醉诱导面罩辅助呼吸压力以不超过15～20 cm H20为宜，必要时施行表面麻醉清醒插管：麻醉维持期施行间歇正压通气，力求跨肺压力梯度与麻醉前自主呼吸的水平接近：呼气时间应合理适当延长，防止肺泡萎瘪[4]，适当降低潮气量，提高吸∶呼比值（I∶E＝1∶1.5）。降低通气频率（12 tpm左右），以降低气道内压力，避免肺气压伤。
　　3.4 低血氧症的预后 胸腔镜手术需施行单肺通气，单肺通气又可能引起纵隔摆动、大血管扭曲而导致循环紊乱和低氧血症：如果患者术前已存在心肺功能不全，则更容易发生低氧血症。为预防及纠正低氧血症应注意以下几点：术中严密监测SpO2，及时发现异常；应用纯氧机械通气或手法控制呼吸，Fi02＞70％，术侧双腔管端口与大气相通，并吹O2以使术侧肺获得O2弥敞增加；调整吸∶呼比值＝1∶1．5，通气频率=12 tpm，潮气量＝8 mg／kg，以延长肺血交换时间，提高肺顺应性，降低气道内压，促使通气／血流趋于合理[1]；必要时交替施行0LV和TLV：有条件时采用患侧肺高频喷射通气，健侧肺间歇正压通气。单肺通气后应预防发生复张性肺水肿，抽吸胸腔积血或积液时，要保持患侧胸腔与外界大气相通，避免胸腔内负压过低。术毕不应施行过度通气，应使患侧肺缓慢或分次膨胀[3]。
　　3.5 麻醉手术中应常规监测SpO2、ECG、BP，有条件时同时监测PETCO2，必要时可做血气分析，以及行颈内静脉穿刺监测中心静脉压，同时保证输液径路通畅。
　　参考文献
　　[1] liU HP，Chang CH，Lin PI，et al．Videoassisted thoraci C sugery．J Thorac Cardiovasc Surg，1994，108：834．
　　[2] 尤新民．胸腔镜手术的麻醉处理体会[J]．临床麻醉学杂志，1997，13：150．
　　[3] 黄怡真．肺大泡手术的麻醉处理[J]．中华麻醉学杂志，1985，5：301．
　　[4] 苏跃．全麻下单肺通气对肺功能的影响[J]．中华麻醉学杂志，1999，19：594．
　　[5] 格桑・耕噶．电视胸腔镜辅助小切口肺部手术28例[J]．中华胸心血管外科杂志，2000，16：172．