检验医学住院医师规范化培训考核评估体系的确立

李寅雁 杜彦丹

现代科学技术飞速发展使得检测项目快速更新，检验结果不仅成为支持诊断﹑鉴别诊断甚至确定诊断的重要依据，还为分析病情﹑观察疗效﹑判断预后提供依据，为疾病预防提供资料，临床医生对检验信息的依赖程度日益提高[1]。而临床医生在短期内如何应用大量检验知识，就需要检验医师这一角色在临床和检验之间进行沟通，积极向临床宣传检验新项目的申请﹑样本采集﹑样本检测的干扰因素﹑报告解读等等。因此，检验医师规范化培训是检验医学发展的必然趋势，自2014 年8 月卫健委颁布《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，指明检验医师培训方法以来，各地纷纷制定培训方案，逐步形成了一套适合本地区的考核评价体系，以确保检验医师规范化培训质量。

培训基地管理设置：专业基地负责人﹑教学主任﹑教学秘书[2]。基地负责人要求体现分层递进的培训模式，细化理论和技能培训内容，标注技能操作最低达标数，按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》制定详细的教学活动培训计划表。教学活动按质按量完成情况由教导主任负责监督，落实教学活动情况由教导书记负责。由带教老师组成教学小组，其主要职责是：（1）负责住院医师规范化培训学员的日常管理﹑住院医师轮转及临床工作完成情况的监督指导，做好科内工作的协调工作，确保按质按量完成住院医师规范化轮训工作。（2）组织实施住院医师规范化培训学员进科室授课﹑病例研讨﹑授课查房﹑本专业基地小讲座等授课活动。（3）制定考核标准，根据出科考核项目，对考核评价表进行统一规范。（4）定期组织住院医师进行过程考核，出科考核，年度考核，结业考核等项工作。（5）对学生的出科考核档案进行集中管理和归纳整理。（6）不定期对各亚专业组教学活动的开展情况进行监督。（7）对住院医师规范化培训教学工作每季度召开一次专业基地教学工作例会进行研究，总结完善前期工作。（8）年底教学工作总结及师资的遴选和退出。为了便于住培学员的管理，还对学员实行“双导师制”，即责任导师制和带教导师制。责任导师与学员要进行“一对一”管理，要求学员三年住培期间，对思想品德培养和提升职业素养，在科研﹑论文撰写﹑执业医师资格考试﹑年度及结业考核等方面提供专业指导；
入基地后各亚专业组均有一位相应带教导师进行相关专业内容指导。

建立了由住院医师规范化培训考核﹑过程考核﹑出科考核﹑年度考核构成的多层次﹑全方位的考核体系，以过程考核为基础，在培训过程的重要节点上设立入科考核﹑年度考核，制定出科考核﹑结业考核方案并组织实施。使用医学考试系统出题，建立常态化考核制度和监督考核制度，规范出科考核，并引入6 大胜任力（实验室检验检测能力﹑沟通能力与人文关怀﹑拓展学习与持续改进能力﹑为临床提供知识体系服务能力﹑职业精神和职业道德和临床实践与思维能力）作为考核指标[3]。利用各种测评工具进行测评，并及时反馈，不断完善，不断提升住培学员的核心能力。考核制度包括两个层次的考核，即住培学员考核和带教老师考核。为了激发带教人员的培训热情，提高培训质量[4]，借助于考核结果对带教人员进行公正评价，进行人事决策，合理分配报酬。同时，将学员的顶岗胜任力与绩效工资挂钩，提高学员学习积极性。

2.1 入科考核

住培学员在入科时均参加了入科教育，根据培训目标要求，包括科室情况﹑科室纪律﹑培养计划和要求﹑医德医风﹑医患沟通﹑实验室生物安全等内容。培训结束后进行入科考核，考核形式为理论考核，考核内容与培训目标和培训内容相符。题型多样，考试纪律严明，作弊行为一经发现，直接以不合格的成绩进入考试科目[5]。通过网络问卷调查形式，获取学员对入院教育培训安排﹑授课表现﹑学习收获等方面的反馈意见以利于持续改进。

2.2 过程考核

过程考核内容主要包括工作日出勤率﹑诊断报告书写数量和质量﹑技能操作完成情况及参与各类教学活动等。制定住培学员考勤制度，住培学员到岗情况由教学秘书负责记录，对学员违反考勤制度的行为，通过处罚手段，及时向基地分管领导和科教处反馈，确保学员出勤率。规定每周四下午为教学日，由教学秘书按照教学计划在万剑医云电子系统预约教学活动，老师和学员开始和结束教学活动均需在系统内打卡并上传课件及照片，活动结束后学员在系统内及时对老师此次带教活动进行评价，以保证培训质量。住培学员将每天完成的培训内容（诊断报告书写数量和质量﹑技能操作数量等）如实录入内蒙古住院医师规范化培训信息管理系统，带教老师定期审核学员录入的内容是否与实际培训内容相符及培训是否达到要求，如住培学员未按要求完成以上内容，将不能进行出科考核。

每个月最后一周基地负责人组织人员对学员进行理论考核和技能操作能力考核。理论考试由教学主任在医学考试系统网站进行智能组卷，通过对试题中A1﹑A2﹑A3﹑A4﹑B﹑C﹑X 等题型比例的调整，达到分层递进考查的要求，从而达到控制试题难易程度的目的[6]。技能操作能力考核引入了作为主要考核方式的临床操作技能直接观察评价（DOPS）考核。DOPS 考核流程分为三个阶段：操作前考核，技能操作流程，最后整体考核，总结。从操作前﹑操作中及操作后3 个模块分别给分，指导学员的检验技能操作。DOPS 的评价指标是在大临床学科对住院医师的要求基础上设计的，针对某一特定学科或某一手术操作，其评价指标显得不够缜密。带教老师在日常带教考核中，结合考试科目的特点，对DOPS 的考核指标进行了优化和细化，使其指导教学的意义更加明显，同时也提高了评分的客观性和准确性[7]。以检验科最基本的革兰染色为例（见表1）。

表1 革兰染色

考核结束后教学秘书及时汇总考核成绩，总结评价反馈使用“三明治法”，强化优点，指出不足，查找原因，指导下一步学习内容和方法[9]。

2.3 出科考核

出科考核是住培学员按要求完成各亚专业组轮转培训后，在出科前最后一周内完成，考核包括两部分，即出科理论考核和出科技能考核，理论考试仍由教学主任在医学考试系统网站进行智能组卷，难度高于过程考核，且必须包含案例分析题，由科教部统一组织学员考试。技能考核内容包括沟通与人文﹑临床思维﹑检验报告分析与实际技能操作等，由教导主任带领2名带教老师组成考核组，对参考人员进行技能考核评分。引入系列量化评分表，构成360 度评价，包括住培学员与指导老师在万剑医云APP 上的互评，由科主任﹑带教老师﹑教学秘书﹑护士长﹑1 名患者对学员进行评价。评价指标由中国医师协会组织国内外医师毕业后医学教育部专家编制，360 度评价是在考核过程中能够实现师生互动和信息实时反馈，全面客观反映学员从事临床工作实际能力，健全住院医师规范化培训体系的基础上，基于胜任力﹑系统性﹑全面性的形成性评价[10]。

住院医师规范化培训考核表中，将考核结果记录在案。良好的出科考核，与入科教育及各个教学环节相呼应，也是核心能力培养﹑过程管理的重要方法。住培学员经过程考核和出科考核合格后方可出科，不合格者有1 次补考机会，补考仍不合格者，需重新进行轮转。2次考核不合格者，在取消年度评先评优资格的同时，不得参加年度考核。住培学员无故未参加出科考核视作考核不合格。通过学员考核情况，初步判定学员值班基本能力，合格者授权参加值班，独立值班也是住院医师工作中基本而重要的能力[11]。

2.4 年度考核

科教部统一组织住培学员进行年度考核，重点考核学员本年度完成培训内容的时间﹑数量和质量及六大胜任力，并将考核结果及有关奖惩情况记录。专业基地结合本基地参加考试的住培学员试题成绩进行分析，制定下一年度重点培训内容方案，同时对每名参加考试学员指定责任导师或指导导师，专门儿负责落实。

2.5 结业考核

过程考核﹑出科考核和年度考核均为合格的学员，方可进行结业考核报名。结业考核分为专业理论和临床实践能力考核两部分，专业理论考核采用全国统一题库，参加全国统一考试，采取人机对话的形式，依据《住院医师规范化培训结业理论考核大纲（试行）》对学员的理论掌握情况进行考核。临床实践能力考核由自治区卫生计生委统一组织，将客观结构化临床考试（OSCE）引入检验医师结业考核体系[12]，按照国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》对检验专业临床技能的具体要求，结合检验医学的实际和特殊性，根据我省医学教研实际情况，设置5 个站点，每个站点分值为20 分，共计100 分。总成绩70 分为合格[13]。第一﹑三﹑四和五站以笔答的形式考核，第二站以实验室技能操作形式进行考核。考核内容如下。第一站：细胞形态辨认及图像分析。以多媒体演示的方式展示20 张图片，时长20 min。第二站：检验技能操作。时长20 min。第三站：结果判读。随机抽取两张检验报告单进行解读，包括检验前﹑中﹑后等干扰因素对结果的影响。时长10 min。第四站：沟通与人文内容。给某个疾病相关实验指标，对患者进行初步诊断，提供可选择的检验项目﹑样本采集方法﹑结果报告﹑临床沟通及患者沟通等。时长10 min。第五站：临床思维考核。给一个简短病历，考核学员病史归纳﹑疾病诊治能力。时长20 min。

带教老师需具有医学本科及以上学历,主治医师专业技术职务3 年及以上,从事检验医学科工作5 年及以上资质,并从事所指导相关亚专业一定时间,具有指导住院医师“三基”训练的能力,具备培养住院医师的临床思维﹑人际沟通﹑专业外语和科研意识等综合能力。带教老师考核内容包括履职情况和完成教学活动情况。对完不成岗位职责﹑落实不了教学计划的，一律作减分处理。科研指导为加分项目[14]。

带教老师每一年都要参加一次院级教师培训，参加省级教师培训至少三年一次，做到知识更新及时。针对学员本年度各种考核情况和培训目标带教老师，在12月将下一年度的教学查房﹑病例讨论﹑小讲座等教学活动课题交到带教人员手中，由教学秘书汇总后，由教导主任拟订方案，并在下一年度认真落实带教人员的各项考核情况。在教学中运用多种教学模式，如PBL﹑CBL 等，使课堂形式更加丰富，学生兴趣更加浓厚，学习效果更加提高。提高学习效果。每次教学活动后，学员在万剑医云APP 上对带教老师教学活动评分。针对检验学科特点分别设计教学查房﹑病例讨论和小讲课等教学活动量化评分表，基地主任和院级督导定期检查老师带教情况。住培学员在出科考核时对指导老师进行360 度测评，测评内容涵盖教学积极性﹑教学投入﹑教学能力﹑临床能力﹑医患沟通能力﹑教学规范性﹑责任心﹑及时反馈﹑培训活动﹑师生关系等10 项指标。每位学员对带教老师的评分平均值，在教师年终考核时纳入考核评分。考核中力求考核结果的全面﹑客观。

带教师资每月除带教补贴不低于科室绩效奖金8%外，进行教学查房﹑病例讨论﹑小讲课﹑技能培训﹑理论和技能出题等教学活动按次数还有相应补助，专业基地负责人﹑教学主任﹑教学秘书和责任导师每月有岗位补贴，保证带教老师的付出均有回报，促进带教积极性[15]。

为了使培训考核体系更具影响力及约束力，根据结业考核成绩制定了培训考核结果奖惩措施（见表2），根据工作业绩评选年度优秀住培学员与优秀基地﹑优秀基地负责人﹑教学主任和教学秘书，给予一定物质奖励，同时落实师资“三挂钩”——职称﹑绩效﹑评优，激发师资主动带教热情；
每年对带教老师进行胜任力考核，对于考核不合格的带教老师，终止其带教工作，如指导的学员未达到以下考核目标，将在扣除带教老师培训期间发放的带教费用同时扣除科室绩效一定百分比以示警诫。

表2 培训考核结果奖励措施

考核评价制度运行至今仍存在较大的科室考核随意性和较少的考核反馈情况，仅有少量的住院医师反馈意见记录在案，没有对总体结果进行分析；
对教师的带教意识和教学规范还有待于进一步强化。院级考核督导机制未健全，基地对督导结果未整改落实，未建立常态化质量评估制度，未引起督导双方对此项工作的重视；

由科教部负责设计出科考核成绩分析及反馈模板，由专业基地教学小组负责落实。出科考核后的成绩分析不仅要反馈学员，了解学员在培训中的问题和不足，对需要强化的知识点做到心中有数，有的放矢；
还要反馈带教老师的意见，了解他们的带教效果，做到精益求精；
对住院医师规范化培训政策﹑带教理念﹑带教方法﹑带教技能等方面由科教部和专业基地进行有针对性的培训，培训后有考核，与师资遴选挂钩，促进带教意识和带教能力水平的提高；
完善院级督导考核机制，形成螺旋式上升的“督导-反馈-整改”格局。

从2010 年上海首次全面推行住院医师规范化培训制度，到现阶段各大医院正处于住培试行阶段，正逐步由培训制度建设转变为培训质量建设。就要求各专业基地建立与本地区发展相适应的完善培训体系，实施有效培训,实行多层次考核评价体系，在依据培训内容和标准的基础上,结合本地区色彩，培养检验医师，以适应新时期的要求，对我国医疗事业发展起到极大地促进作用。