白癜风与自身免疫研究进展_节段性白斑病有自愈性

　　白癜风是一种常见的获得性的以局部或全身色素脱失为特征的皮肤病，人群中的患病率小于2%。通常青少年发病，10～30岁为发病高峰期，各种族均可发生，无明显性别差异。目前发病机制尚不明确，主要有遗传学说，自身免疫学说，氧化应激学说，神经精神学说和病毒学说等[1]。近年来，多数学者认为白癜风是一种多基因遗传的自身免疫性疾病，体液免疫和细胞免疫对黑素细胞的破坏在白癜风形成中起重要作用。现就白癜风与自身免疫相关的研究进展综述如下。
　　
　　1白癜风与自身免疫性疾病
　　白癜风患者易伴发甲状腺疾病、Addison 病、系统性红斑狼疮、恶性贫血、自身免疫性内分泌综合征、重症肌无力、斑秃、糖尿病、风湿性关节炎、银屑病等自身免疫性疾病[2]。大量研究证实白癜风患者血清中存在抗黑素细胞表面抗原的自身抗体。皮肤病理显示，在皮损边缘的表皮可见淋巴细胞和巨噬细胞浸润。此外，对黑素瘤患者免疫治疗的同时可以损伤黑素细胞并继发白癜风[3]。应用PUVA、激素、细胞毒药物等免疫抑制治疗白癜风有效，均间接证实了白癜风与自身免疫密切相关[4]。
　　
　　2体液免疫
　　2.1 白癜风相关的自身免疫抗体：1977年，Hertz等[5]通过免疫荧光补体结合实验证实患者血清中存在可以结合皮肤切片中黑素细胞的IgG抗体，首次提出白癜风自身免疫的概念。随后，人们通过免疫沉淀法，间接免疫荧光，蛋白质印迹法、免疫组化、酶联免疫吸附试验等方法进行了大量研究，进一步证实了白癜风患者血清中抗黑素细胞自身抗体的存在，并且抗体滴度与疾病的面积和活动性相关。白癜风患者血清中还存在组织特异性的抗体，如抗胃壁细胞抗体、抗甲状腺抗体和抗肾上腺抗体。此外，抗角质形成细胞的抗体，如抗核抗体和IgM类风湿因子在白癜风患者血清中也有较高的阳性率[2]。目前多数学者认为，自身抗体与黑素细胞膜抗原结合后，通过补体溶解作用和抗体依赖性细胞毒性作用（ADCC）两条途径实现对黑素细胞的破坏[2]。此外，Ruiz等[6]在白癜风患者皮肤活检中残存的黑素细胞发现有凋亡分子Apaf-1和caspase-9，提示白癜风患者血清中的IgG在体外能诱导黑素细胞的凋亡。近年来，Ali等[7]检测白癜风患者血清IgG、IgA和IgM的水平，其中IgG和IgA水平显著低于正常人，IgM没有明显差异，且患者的体重指数与IgG和IgA滴度相关，白斑数目与IgG滴度有关，提示血清免疫球蛋白的水平可能与白癜风的发病有关。
　　2.2 白癜风相关的自身免疫抗原
　　2.2.1 胞膜抗原：1992年，Cui等[8]发现白癜风患者的自身抗体可以针对黑素细胞表面的一个或多个抗原，其分子量为35、40～45、75、90或150kD，其中分子量为40～45、75和150 kDa是共同抗原，而分子量为35 和 90 kDa的抗原则主要在黑素细胞上呈优势表达。随后通过蛋白质免疫印迹法证实了分子量为45、65、70、88 和110 kDa也是黑素细胞抗原。近来证实白癜风的自身抗体可以识别分子量为68、90、165 kDa的黑素瘤细胞抗原。
　　2.2.2 酪氨酸酶抗原（tyrosinase，TRY）：TRY是黑素合成的关键酶，为分子量75KB的含铜蛋白，来自胚胎神经嵴分化的细胞。黑素细胞内存在两种TRY，在氨基酸序列上具有同源性。61%的白癜风患者血清抗TRY抗体呈阳性,且抗TRY抗体滴度与该病活动性和严重程度密切相关，抗原抗体间具有较高的亲和力,然而两者不直接结合于酶的催化位点，不抑制酶的催化活性。Jacobs等[3]发现抗黑素瘤疫苗诱导的T细胞可以识别白癜风皮损处的TRY抗原，继发出现白癜风。近来，关翠萍等[9]通过阻断实验证实三种表达肽TYR240-300，TYR240-479和TYR均能被天然的黑素细胞抗原所阻断，随后用三种表达肽检测进展期白癜风患者血清抗TRY的IgG抗体，比较总体阳性检出率及抗体滴度，结果表明TYR240-479表位肽作为抗原明显优于TYR240-300，略优于TYR抗原，提示TYR240-479是用于白癜风患者酪氨酸酶抗体检测的优势抗原。
　　2.2.3 酪氨酸相关蛋白（tyrosinase-related protein,TRP）：酪氨酸酶相关蛋白1（TRP-1）和酪氨酸酶相关蛋白2（TRP-2）是酪氨酸酶相关蛋白家族中重要的一员，与黑素的合成代谢密切相关。TRP-1是黑素细胞和恶性黑素瘤细胞中含量最丰富的糖蛋白。与正常人相比，TRP-1基因在白癜风患者皮损区表达减少，而在非皮损区表达增多[10]。最近，Rausch等[11]报道TRP-1蛋白含内源性的二硫键，可以由MHC-II类分子递呈；IFN-γ诱导溶酶体巯基还原酶（Gamma-IFN-inducible lysosomal thiol reductase,GILT）可以刺激MHC-II类分子增多，对体外MHC-II类分子递呈TRP-1抗原表位和促进TRP-1特异性T细胞受体转基因鼠的白癜风发作起重要作用；此外，GILT可使具有记忆表型效应的自身反应性T细胞的百分数略微增加，而白癜风的发作与记忆性T细胞大量增多有关，表明GILT可以促进针对黑素细胞自身抗原TRY-1的免疫反应。TRP-2 是多巴色素互变异构酶，为黑素细胞胞浆抗原,与酪氨酸酶存在抗原交叉作用。Boasberg等[12]对49例转移性黑素瘤患者进行皮下注射 IL-2和GM-CSF的免疫治疗，有21例患者(43%)继发白癜风，并且其中6例患者的血清抗TRP-2的IgG抗体呈阳性，进一步证实了TRP-2 在白癜风发病中具有重要作用。
　　2.2.4 SOX蛋白（SRY type HMG box proteins,SOX proteins）：目前研究发现SOX5、SOX9、SOX10和SOX18均可以影响黑素细胞的增殖和功能，对伴有自体免疫内分泌综合征的白癜风患者血清进行研究，证实SOX9和SOX10具有共同的抗原表位[13]。Verastegui等[14]研究发现，SOX10基因是小眼畸形转录因子(micropthalmia-associated transcription factor,MITF)启动子的激活基因，其突变会破坏其蛋白的转录激活活性，并使得突变的SOX10蛋白靠近MITF启动子区域，从而导致患者黑素发育缺陷，引起Waardenburg综合征。此外，SOX10和SOX9还可以诱导多巴色素互变异构酶和TRP的表达，促进黑素细胞产生黑素颗粒；新生儿和成人照射UVB后黑素细胞的表达SOX9增多，证实SOX9通过cAMP和PKA途径调节UVB照射后黑素细胞的分化和色素沉着的过程[15]。
　　2.2.5糖蛋白-100（glycoprotein 100,gp100）：gp100，又称Pmel17，为黑素小体内膜的Ⅰ型跨膜糖蛋白，由661个氨基酸构成，仅在黑素瘤细胞、黑素细胞及视网膜色素细胞表达。黑素瘤的患者临床应用针对HLA-A×2402 gp100表位的疫苗治疗继发出现白癜风，针对gp100 的抗体(如HMB45)被广泛用于黑素瘤的诊断。进一步研究证实gp100在体内外均可以通过ADCC途径杀伤黑素瘤细胞[16]。HR-gp100，是去除gp100蛋白N端的信号肽和C端的跨膜序列两个疏水区片段后重组的蛋白质,可以经皮肤给药浸入表皮，经树突状细胞处理后递呈给CD8+T淋巴细胞，刺激淋巴细胞大量增殖，产生特异性的抗体和IFN-γ等细胞因子，诱导免疫反应，为经皮免疫治疗黑素瘤提供新的思路[17]。
　　2.2.6 人黑素浓集素受体-1（melanin-concentrating hormone receptor1，MCHR1）：MCHR1为B淋巴细胞抗原，白癜风患者中抗体阳性率为16.4%。MCHR1不仅在黑素细胞表达，也存在于其他细胞中，黑素细胞的特异性损伤可能与其敏感性较其他细胞高有关。现已证实MCHR1存在多个抗原表位，包括氨基酸1-138和氨基酸139-298，Gavalas等[18]通过噬菌体展示和酶联免疫吸附试验研究12例白癜风患者MCHR1抗原表位，分别为氨基酸51-80、85-98、154-158和254-260，证明氨基酸85-98和254-260是自身抗体IgG主要的结合位点，同时氨基酸254-260是与IgG结合以阻断MCHR功能的首要位点。Gottumukkala等[19]研究发现白癜风患者的血清IgG可以抑制中国仓鼠卵巢细胞系MCHR的功能，证实了抗MCHR的IgG抗体在体内外均可以通过ADCC作用破坏黑素细胞。此外，MCH /MCHR1信号途径在调节黑素细胞的黑素合成中也起到重要作用，MCH为MCHR1的配体，也是a-促黑素（a-MSH）的拮抗剂，它与MCHR结合可以抑制α-MSH 引起的黑素合成。
　　
　　3白癜风相关的细胞免疫
　　3.1 淋巴细胞：早在1986年，Grimes等[20]通过免疫荧光和补体介导的细胞毒性含量测定的方法研究白癜风患者血液，发现CD4+ /CD8+T细胞的比率显著减少，提出细胞免疫在白癜风的发病中可能起重要作用。随后，人们对此进行了大量研究，Basak等[21]报道白癜风患者CD8+和CD45RO+细胞增多，而CD4+细胞数量则无明显差异。然而，Pichler等[22]对通过流动细胞计数的方法分析40例白癜风患者外周血淋巴细胞亚型，发现其绝对数和相对数均在正常范围，CD4+/CD8+ T淋巴细胞的比值的中值为2.6(四分位数为2.0;3.1),其中61%的患者CD4+/CD8+ T淋巴细胞比值高于正常对照组的上限2.4。白癜风皮损处的CD8+T淋巴细胞表达皮肤淋巴细胞相关抗原(CLA)增多,它是皮肤的淋巴细胞归巢受体，可使T归巢到皮肤病表达Ⅰ型细胞因子，随后通过端粒酶/穿孔素途径杀伤黑素细胞。此外，CD8+T细胞还可以分泌IL-17、IFN-γ、TNF-a和颗粒蛋白酶B，并通过上述途径诱导黑素细胞的凋亡[23]。黑素细胞具有吞噬能力，可以将与MHC-II类分子结合的抗原递呈给CD4+T细胞，参与T细胞介导的细胞毒作用。活动性白癜风患者皮损边缘黑素细胞表达ICAM-1和HLA-DR 增加，ICAM-1可促进白细胞与黑素细胞粘附，在抗原的递呈和T细胞的活化过程中起重要作用。最近，Jacobs等[3]报道黑素瘤免疫治疗继发白癜风的患者皮损区的T细胞可以识别gp100和酪氨酸酶等黑素细胞抗原，分泌γ-干扰素（IFN-γ）及白介素-2（IL-2），进一步证实了细胞免疫在白癜风发病中的作用。
　　3.2 细胞因子：目前，已经证实大量的细胞因子与白癜风的发病有关，主要包括白介素（nterleukin，IL）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM- CSF)、生长因子-β（GF-β）、干细胞因子(stem cell factor,SCF)、内皮素（endothelin ，ET）、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）等，在黑素细胞的增殖、分化、迁移中起重要作用。目前已证实GM-CSF、SCF、bFGF、ET-1可以刺激黑素细胞的增殖，而IL-1a、IL-6、TNF-a 、TGF-β抑制黑素细胞增殖和黑素合成。此外，Basak等[24]通过酶联免疫吸附试验测试白癜风患者血清发现IL-17的水平与疾病面积呈正相关，GF-β显著降低，提出细胞因子可以通过降低调节性T细胞的作用抑制免疫反应，促进疾病的发作。Moretti等[25]报道白癜风患者皮损处表达TNF-α增多，它可以诱导角质形成细胞凋亡，导致促黑素合成的细胞因子释放减少，引起黑素细胞的凋亡。临床应用抗TNF-α的英利昔单抗治疗伴有强制性脊柱炎（AS)的白癜风患者，AS症状改善的同时白癜风皮损也逐渐消退，进一步验证了TNF-α在白癜风的发病中具有重要作用，提出TNF-а通过不同的凋亡途径破坏黑素细胞，为临床治疗白癜风提出了新的思路[26]。此外，白癜风患者经PUVA照射后血清bFGF、SCF、HGF的水平增高，UVB照射后bFGF和ET-1等细胞生长因子多，刺激黑素细胞增殖，间接证实了细胞因子在白癜风的发病中具有重要作用。
　　3.3 朗格汉斯细胞（Langerhans cell，LC）：LC为皮肤内的抗原递呈细胞。皮肤白斑处LC的密度增加、减少、无变化均有报道。可能与白癜风的类型，技术方法和皮肤活检的部位有关。皮肤的LC可以通过吞噬、抗原加工和抗原递呈等方式作用于树突细胞和嗜黑素细胞。白癜风患者皮损处LC表达的β1,6分枝N-聚糖增多，可以作为疾病进展中LC活动性的标志。白癜风患者光疗和局部应用激素后，复色的皮肤可见LC数目减少，LC的抗原递呈作用和抗体依赖的细胞毒作用减弱。此外，通过地乐酚氯苯过敏反应表明白癜风患者白斑处的LC功能受损。在患者局部脱色处注射干扰素IFN-γ，表皮中LC的迁移能力显著下降[27]。
　　
　　4小结
　　目前，一些研究显示白癜风中细胞免疫和体液免疫可以相互影响和作用：①新发白癜风患者的T细胞B细胞同时增多；②在白癜风患者中发现由活化的T细胞释放的白血球抑制因子和IgG抗体，提示存在T细胞介导的B细胞活化；③体外色素细胞减少的数量与自身抗体和T淋巴细胞的数量相关[2]。目前认为体液免疫在泛发型白癜风中起主要作用，细胞免疫在局限型白癜风中起主要作用[28]。白癜风的免疫反应机制复杂，明确白癜风的自身免疫机制，对白癜风的治疗具有重要意义，同时也将给黑素瘤的免疫治疗带来新的希望。
　　
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　　[收稿日期]2010-10-29 [修回日期]2010-12-30
　　编辑/李阳利