割枪烧伤手怎么治疗 手部深度烧伤早期综合治疗

　　[摘要]目的：探讨手部深度烧伤早期治疗，保护手的外观和功能的有效方法。方法：对210例（380只）手深度烧伤患者遵循“及早减压切痂，整形修复，康复训练，瘢痕防治等综合治疗”原则，采用切痂时保留间生态组织，修复时整形植皮技术，康复时有计划功能训练，瘢痕未形成时有效抑制瘢痕措施的综合治疗方法。结果：380只手均行自体中厚皮移植，除1只火焰烧伤手指远节毁损截指，其余379只手移植皮肤全部成活，按疗效评判标准[5]：优280只手占74 %，良 80只手占21%，差19只手占5 %。结论：手部深度烧伤早期手术干预，断层中厚皮移植修复，有计划和系统的康复训练，防止瘢痕增生，全面综合的治疗方法可最大限度恢复手的功能和外形，达到接近正常。
　　[关键词]手；深度烧伤；综合治疗
　　[中图分类号]R644[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1356-03
　　
　　Combined treatments for hand deep burn
　　TIAN Jun1,XIE Song-tao2,JI Peng2,ZHU Xiong-xiang2
　　(1.Department of Burn Surgery, The Second Affiliated Hospital of Xi"an Medical College, Xi"an 710038,Shaanxi,China; 2.Department of Burn and Dermatological Surgery, Xijing Hospital of The Fourth Military Medical University, Xi"an 710032,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate effective treatments for hand deep burn with satisfy appearance and functional outcome.Methods 380 hands in 210 patients were treated according to a combined treatment including early-stage escharectomy, timely plastic surgery,prepensely rehabilitation training and scar prophylaxis upon the onset of scarring.ResultsAutologous intermediate skin grafts were transplanted to all 380 hands,skin grafts in 379 hands taken well except for 1 experiencing distal digits amputation. The outcome were classified according to a accepted criterion, with 280 (74%)excellent,80(21%) fine,19 (5%) bad.ConclusionWith the combined treatment,deep burn hand can restore a well appearance and functional outcome approximately to normal hand.
　　Key words:hand;deep burn;combined treatment
　　
　　手不仅是人体重要的劳动器官，也是重要的美容单位，经常外露，易被烧伤。由于手的解剖特点，手背较手掌皮下组织薄弱，皮肤隔以薄层组织覆盖在骨和肌腱外表面，当遇到致热源时常作握拳、捂面动作，所以手背烧伤较手掌严重且多见。手的体表占人体面积5%，手部软组织少，结构精细复杂，深度烧伤治疗困难，早期处理不当易致外观畸形和功能残废。严重者呈拳状挛缩畸形。手部烧伤分4区，即手背区，指背区，鱼际腕区及掌指区。包括4区的深度烧伤称为全手烧伤[1-2]，但较少见。我院2006年11月～2009年12月，本着：①早期进行减压切痂，改善微循环；②尽早手术，整形修复；③防止感染，减少瘢痕愈合；④康复训练，预防瘢痕增生与挛缩，最大限度恢复手功能的综合治疗原则。采取切痂时保留间生态组织，修复时以断层大张中厚皮移植整形植皮覆盖，康复时有计划功能训练，瘢痕未形成时有效使用抑制瘢痕形成措施的综合治疗方法，疗效满意，报道如下。
　　
　　1临床资料
　　1.1一般资料：本组患者210例（380只手）单纯或合并手部深Ⅱ度以上创面烧伤。其中男性186例，女性24例，年龄3～71岁，平均37岁。手部烧伤面积1%～5%。烧伤深度：深Ⅱ～Ⅲ度。致伤原因：火焰烧伤98例，热液烫伤101例，电弧烧伤11例。中青年患者多因工作中致伤，小儿和老人以日常生活烧伤为主。伤后入院时间：30min～3天，随访6个月～2年。
　　1.2 治疗方法：治疗原则为“及早减压切痂，整形修复，康复锻炼，防止瘢痕的综合治疗原则”。具体方法是入院后立即评估有无减压指征，若伤手存在紫绀、苍白、发凉、肿胀加剧、麻木、动脉搏动减弱或消失，就应该在第一个24h内切开减压，沿指侧、大小鱼际侧、腕部尺桡侧切开焦痂，必要时切开深筋膜保证减压确实充分，但要注意保护好指动脉和指神经，最好用纹式止血钳钝性分开皮下组织（图1A）。争取在伤后2～5天休克期过后，无感染且皮下水肿界限消失时进行切痂植皮，手术在臂丛阻滞或全麻下进行，切除范围包括周边较浅的深Ⅱ度烧伤，用手术刀与基底创面呈30°～50°紧贴真皮切除手背指背烧伤坏死组织，完整切除使创面平整，保留肉眼可见的未栓塞的手背静脉和手背浅筋膜，甚至可保留部分真皮组织，指背切痂要注意保留间生态的肌腱和关节囊的完整(图2F、G)。手掌部坏死组织和焦痂切除采用相同方法，切痂深度达到创面基底部真皮呈暗红色或皮下脂肪呈白色，稍有光泽即视为间生态组织。此时电凝止血，创面依次用1.5%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液、0.1%新洁尔灭溶液冲洗。用Z10020型鼓式取皮机（上海医疗器械股份有限公司）切取大张薄中厚或中厚皮片按手背区、指背区、鱼际腕区、掌指区行分区移植在创面上，皮片拼接线呈横行或斜行缝接，但手背区皮片与指背区皮片的连接点采用西京医院韩军涛方法移至近节指骨中段，指蹼区皮片呈弧形或三角形与残存正常指蹼皮肤相连接[3]。对于手背深达肌腱指骨的Ⅲ度烧伤创面，争取最大限度保留手指长度，用高速微型磨钻去除骨皮质，薄中厚皮片整块覆盖在新鲜骨髓创面及周围软组织创面上。皮片边缘间断缝合，使皮片保持一定张力，以松散湿纱布及干纱布加压包扎，尤应注意指蹼区填塞牢靠将手固定于功能位。术后7天首次更换敷料（图2I、J），至第10天拆线。对一部分切痂后创基不新鲜者，可以使用创面封闭持续负压引流装置治疗1周，再视创基改善情况行植皮修复或者直接行皮瓣覆盖。拆线之后即开始功能训练，根据每只伤手具体情况制定出康复计划，按照计划进行。开始可在温热的0.05%的新洁尔灭溶液中练习手指的屈伸功能，以手指最大限度的屈曲和虎口张开为重点，主动和被动运动相结合。患手被动锻炼包括对各关节囊进行牵拉、捻转、背伸、屈曲运动；各手指外展、内收、拇指对掌运动。运动幅度由小到大，循序渐进，每天2～3次，每次20～30min。主动锻炼还可借助体疗器械。运动间歇期可佩戴弹性支具。当手部功能训练达到一定程度时进行作业疗法和职业训练[4]。拆线后除进行功能训练外同时使用抑制皮缘瘢痕形成的方法，在植皮缝合线上贴覆硅凝胶贴片（疤痕敌）医用硅胶，植皮片上外涂瘢痕霜，全手使用蜡疗，佩戴根据个体定制的弹力手套保持压力持续均衡，确实抑制瘢痕形成和软化纤维组织。
　　
　　2结果
　　本组380只手均行自体中厚皮移植，除1只火焰烧伤手指远节毁损截指，手背2cm×2cm局限坏死经换药愈合外，其余379只手移植皮肤全部成活，按疗效评判标准[5]：优280只手占74%，良 80只手占21%，差19只手占5%。
　　
　　3讨论
　　手部烧伤可依据其解剖功能，伤情和治疗特点分为4区，即手背区，指背区，鱼际腕区及掌指区。累及这4区的深度烧伤称为全手深度烧伤。其中指背区和手背区的深度烧伤最为多见，烧伤程度往往较深，可毁及骨面，肌腱，关节囊，成为治疗的难点，而鱼际腕区和掌指区固有较厚皮肤角质和皮下组织，接触致热源较少，烧伤程度较手背指背区较浅，处理较易。深度手烧伤致残率高，早期以外科手术为主的综合治疗是保全手指，防止畸形，最大限度恢复手功能的有效方法。早期采取手术干预，尽早修复创面已达成共识。20世纪70年代所采用的保守延期植皮或长期慢性瘢痕愈合的方法已经摒弃。目前修复的时机和方法各单位有所不同，于仁义采用大张定形次全厚皮修复创面[6]。荣志东采用保留间生态组织自体大张皮移植修复[7]。也有采用网状皮，筋膜皮瓣，真皮下血管网皮瓣移植修复的[8]。我们凡是遇伤肢（指）肿胀，皮温降低时，均给予急诊切开减压，避免环形焦痂或水肿压迫导致间生态组织进一步发展而坏死，遵循手术时间置于伤后2～5天，切痂时保留间生态组织，修复创面整形处理理念，采用大张自体中厚皮分区移植覆盖，特别注意指背区与手背区皮片连接点位于近侧指节中段，指蹼区皮片与残存指正常指蹼皮肤的对接。修复的目的为了改善外形和恢复功能，着眼于美学角度整复伤手，成为新的追求目标[9]。术后根据每个伤手的具体情况制定完善的康复计划，早期即需加强主动及被动功能训练，使用弹性支具和体疗器械过渡到作业疗法和职业训练[10]，同时抗瘢痕治疗，抑制瘢痕形成，使用弹力压迫疗法，蜡疗和硅胶贴敷。康复治疗有计划地循序渐进，改善了手的循环，减轻水肿，预防粘连和关节僵硬，阻止瘢痕增生，对恢复伤手功能起到积极作用。恢复好的手外观及功能与伤前基本无差别（图1B、C,图2K、L、M、N、O、P）。
　　笔者体会到对于手部深度烧伤的救治，遵循“早期减压切痂，整形修复，康复锻炼，防止瘢痕，综合治疗”原则，采用切痂时保留间生态组织，修复时整形植皮技术，康复时有计划功能训练，瘢痕未形成时有效抑制瘢痕措施的综合治疗方法，是提升手部深度烧伤治疗效果的关键。
　　
　　[参考文献]
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　　[8]陆平言,李卫,吴晓峰.手部深度烧伤的早期手术处理[J].中国临床医学,2005,12(5):835-836.
　　[9]韩军涛,谢松涛,王洪涛,等.手背深度烧伤后指蹼外形与功能修复的关节探讨[J].中国美容医学,2009,18(5):606-607.
　　[10]邓曙光,曹素莲,曹燕飞.手深度烧伤植皮术后早期功能锻炼的护理[J].现代实用医学,2006,18(1):61.
　　
　　[收稿日期]2011-05-23[修回日期]2011-07-11
　　编辑/张惠娟