[门诊隆乳术局部麻醉方法的改进]门诊服务改进

　　(1.海军青岛疗养院整形美容科　山东 青岛　266071　2.第二军医大学附属上海长海医院整形外科) 　　 　　自1998年1月至1999年4月,我们对48例在门诊隆乳者,采用局部组织浸润+鼻粘膜滴定复合麻醉法麻醉降乳,收到良好效果,现介绍如下。
　　
　　1　临床资料�本组共48例,年龄20岁～46岁。假体植入间隙:胸大肌下间隙43例,乳腺下间隙5例;切口类型:12在乳晕,36例在腋窝;假体大小为160ml～250ml,术后7天～10天拆线,均成功。
　　
　　2　麻醉方法
　　2.1　麻醉药品配置　A液:氯胺酮与芬太尼混合液共2ml,其中氯胺酮1ml(即50mg),芬太尼1ml(即50μg)。B液:2%利多卡因12.5ml,0.75%布吡卡因10ml,0.1%肾上腺素0.5ml,加灭菌生理盐水至100ml;即成0.25%利多卡因+0.75%布比卡因+1∶200000肾上腺素混合液。C液:1%利多卡因10ml。
　　2.2　麻醉方法　预先采用美蓝标出双侧手术切口、径路及假体植入间隙的范围。�然后以7号长针头将B液均匀、缓慢注入此间隙范围内,每侧药液量约40ml～50ml,并不断按压注药区域,使药液均匀扩散、吸收。皮肤切口处采用C液作皮内浸润麻醉(因B液麻药浓度较低,对切口皮肤麻醉效果欠佳,故采用C液)。切开皮肤前,采用A液,以5号针头,按照氯胺酮0.3～0.5mg/kg、芬太尼0.3～0.5μg/kg用量,缓慢向患者双鼻孔滴入,每侧鼻孔约25～30滴,滴定完毕后,挤捏患者双鼻翼约10～15秒钟。
　　
　　3　结果�48例患者,均以上述麻醉方法施行麻醉,在整个手术过程中,麻醉效果均佳。仅有一例,因滴入药量明显超过上述剂量范围,术中及术后出现意识模湖,语言混乱,半卧位观察;术毕1小时后恢复正常。
　　
　　4　讨论
　　4.1　隆乳术的麻醉可分为全麻、高位硬膜外麻醉、局麻三种[1],门诊隆乳术中以局麻为主[2]。以往常用局部组织浸润或肋间神经阻滞与局部组织浸润复合麻醉,且多在术前10～20分钟肌注杜冷丁,但麻醉效果仍不太满意,表现有二:①在分离胸大肌下间隙或乳腺下间隙时,大多数病人仍感疼痛难忍,躁动不安,影响手术操作;②杜冷丁的应用多引起头晕、恶心、呕吐等。我们采用局部组织浸润+氯胺酮与芬太尼混合液滴鼻复合麻醉后,收到良好的效果。
　　4.2　氯胺酮与芬太尼混合液通过鼻粘膜吸收后,3～5分钟起效,很快达到高峰,具有强烈镇静、镇痛、麻醉的作用[3]。如此药物剂量,我们经多次监测、观察、患者的血氧饱和度、血压、心率、心电图等无明显变化,故建议在手术中不需要监测。另外,这种给药方式简单、方便、易行。
　　4.3　滴定时机与药量　根据理论上药物起效时间(滴定后2分钟～4分钟开始起效,持续1.5小时～2小时)及实际操作体会,应在局麻药注射完毕,切开皮肤前滴用,分离假体植入的腔隙时药效最佳。若手术操作不熟练,手术时间超过1.5～2.0小时,还可追加滴用半量,效果亦佳。据临床应用体验及观察,滴定药量与患者体重及患者对麻醉药的敏感度有关。当滴定药量达到氯胺酮0.3mg/kg,芬太尼0.3μg/kg时,镇静、镇痛作用已非常明显,若滴定药量超过氯胺酮0.5mg/kg,芬太尼0.5μg/kg后,患者即出现意识模糊,语言混乱。故我们将最适滴定药量确定为氯胺酮0.3～0.5mg/kg,芬太尼0.3～0.5μg/kg。若以5号针头滴定,体重在45～60kg,每侧鼻孔25～30滴为佳,体重超过60kg以上,可酌加至30～40滴为宜。
　　4.4　注意事项　①对患有青光眼、重症肌无力者禁用;②对患有高血压、心脏病,支气管哮喘者慎用;③病人应在空腹状态下应用,以免对氯胺酮敏感者,造成腹压增高,食物反流,误吸窒息。
　　
　　[参考文献]
　　1　郝洪钟.隆乳术麻醉方法的比较[J].中华医学美容杂志.1998;4(3):124
　　2　胡保真,黄立,辛时林.静脉复合麻醉行隆乳术112例体会[J].中国美容医学杂志.1996;5(2);89～90
　　3　陈新谦,金有豫主编.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,1998:144,216
　　
　　作者简介:赵宏武　男,1965年生,1986年毕业于第二军医大学南京医学院,1988～1999年在二军大附属长海医院整形外科进修,现任海军青岛疗养院整形美容科主治医师,发表论文8篇,获军队科技进步奖1项。
　　收稿日期　2000-04-28
　　编辑/张惠娟