金属烤瓷全冠对基牙牙周组织健康影响的研究回顾 与固定桥基牙牙周潜力有关的因素

　　金属烤瓷全冠是目前国内对牙体、牙列缺损修复的主要方式之一,由于兼具金属的强度和瓷的美观而倍受患者和医生的青睐,目前已占据冠桥修复体的60%以上[1]。但随着其在临床的广泛应用,越来越多的口腔修复医生认识到金属烤瓷全冠的质量与牙周组织健康之间存在着密不可分的联系。常见患者戴用金属烤瓷全冠一段时间后,出现不同程度的牙龈炎症、牙龈变色和牙周附着丧失等病变。牙周问题已成为影响修复体远期成功率的主要因素,对其在临床推广产生了一定的阻碍,为了提高金属烤瓷全冠的远期疗效,有必要深入了解其对基牙牙周组织的影响。本文结合文献就金属烤瓷全冠对牙周组织产生的不良影响和主要原因做一综述。
　　
　　1金属烤瓷全冠对基牙牙周组织健康的影响
　　1.1牙龈变色:牙龈缘的形态和颜色与患者的美观和牙周组织健康密切相关。戴用烤瓷冠后,有时会出现基牙龈缘发暗变黑等现象[2],其中镍铬合金烤瓷冠出现颈缘黑线的报道十分常见[3]。龈缘黑线的产生机制主要有以下三种不同的观点:①镍、铬金属元素在牙龈组织中沉积造成[4-5];②修复体中析出的金属离子导致机体发生免疫反应而造成[6];③镍、铬金属元素的沉积导致黑素细胞的增多[7]。
　　1.2牙龈炎症:牙龈炎是金属烤瓷冠修复后最为常见的一种并发症。因备牙过程或暂时冠造成的牙龈急性损害,此种炎症一段时间后可自行恢复[8],但如果是烤瓷冠修复一段时间后患者出现牙龈充血、水肿,刷牙或进食时牙龈出血等慢性牙龈炎症状,则是由于一种或多种不良因素刺激造成,对烤瓷冠的远期疗效影响较大。有学者对国内金属烤瓷冠修复后1～2年的随访研究中表明目前临床常用的三种金属烤瓷全冠对牙龈组织存在不同程度的致炎情况,镍铬合金烤瓷冠修复2年后,牙龈炎患病率24%,含钛的镍铬合金烤瓷冠为4%,金铂合金烤瓷冠为2%[9]。
　　1.3牙周附着丧失:牙周附着丧失表现在牙周袋深度加深,牙槽骨持续破坏,最终导致牙齿脱落,严重影响金属烤瓷冠的使用寿命。有长达1～15年的临床研究表明,烤瓷冠粘固后患牙所发生的附着丧失平均为0.15～1.3mm,每年平均丧失约0.04～0.24mm[10]。以上文献从烤瓷全冠边缘位置及生物学宽度遭到破坏等因素出发进行了探讨,表明金属烤瓷全冠存在对基牙牙周组织造成严重影响的可能。
　　
　　2金属烤瓷全冠影响基牙牙周组织健康的相关因素
　　2.1 烤瓷合金材料与牙周组织健康的关系:临床常用的烤瓷合金主要有镍铬合金、纯钛及含钛镍铬合金、金合金等。烤瓷合金材料因易于在冠边缘处暴露,并与口腔环境相互作用,可直接或间接的影响牙周组织甚至远隔器官的健康[11-12]。
　　2.1.1 镍铬合金:镍铬合金作为贱金属烤瓷冠的基底合金应用于临床已有40多年的历史。在我国由于经济原因,目前镍铬合金应用于金属烤瓷冠的较多。由于龈沟液是极好的电解液,对合金可产生化学腐蚀和电化学腐蚀;同时在进食时,口腔的温度和pH值会随之产生很大变化,这些因素也促进合金的氧化腐蚀。实验证明[13]:在体温环境下,镍铬合金即使在瓷层的保护下,仍易产生化学腐蚀和电化学腐蚀,形成镍离子、铬离子及其他一些金属离子,游离后在牙龈中沉积,形成颈缘黑线,并可引起过敏反应,出现牙龈奇痒难忍症状。江泳等[14]对上颌前牙区镍铬合金烤瓷冠戴入6个月后的观察显示患牙的菌斑指数没有明显改变,但探诊深度、龈沟内出血指数、 龈沟液量、龈沟液内肿瘤坏死因子-α及弹性蛋白酶含量增高,表明镍铬合金烤瓷冠对基牙牙周组织有不利影响,游离的镍离子甚至影响远隔器官的健康[15]。
　　2.1.2 纯钛及含钛镍铬合金:纯钛在体内外的化学腐蚀测试中表现为具有良好的耐腐蚀性,能抵抗氯离子的侵蚀,在酸性环境下也具有良好的耐蚀性[16]。临床应用中纯钛烤瓷冠戴入后8个月龈沟液量、龈沟液内碱性磷酸酶活性和肿瘤坏死因子-α的含量与戴冠前比较,差异均无统计学差异(P>0.05)[17],说明纯钛具有很好的生物相容性,是一种值得研究和推广的修复体。由于纯钛金属烤瓷冠加工工艺及对瓷粉的特殊要求等方面的限制,目前临床广泛使用的是含钛镍铬合金,这种合金含钛量一般为4%～6%。有学者认为,镍铬合金中加入少量的钛可以在合金表面形成高粘结性的氧化钛,改善其腐蚀性和生物相容性[18]。但同时有学者通过临床观察发现,含钛镍铬合金烤瓷冠与镍铬合金烤瓷冠在颜色、边缘密合度、龈缘染色、牙折断和组织过敏反应等方面无统计学差异(P>0.05)[19]。此类含钛镍铬合金烤瓷冠的生物相容性、金瓷结合以及合金的腐蚀性及细胞毒性等是否比不含钛的镍铬合金更好,有待深入观察和研究。
　　2.1.3 金合金:金合金因其良好的生物相容性,耐腐蚀性,优良的铸造性能,以及与瓷更好的结合强度,是制作烤瓷冠的首选金属,在发达国家应用广泛。因金合金其本身为淡黄色且金属边缘不会氧化腐蚀,所以在色彩方面更接近天然牙。此外金合金烤瓷冠的边缘密合度更高,并且不会出现龈缘染色的现象[20]。
　　2.2金属烤瓷全冠颈缘设计与基牙牙周组织健康的关系:金属烤瓷全冠作为一种永久的固定修复形式,其颈缘位置、形态是影响牙周组织健康的重要因素。
　　2.2.1金属烤瓷全冠冠边缘位置的设计:全冠边缘位置有三种情况:位于龈缘上、平齐龈缘、位于龈沟内。关于金属烤瓷全冠边缘位置的放置,学术界一直存在很大争议。许多学者通过临床指标、组织学、微生物和免疫学等方面来考察全冠边缘位置对于牙周组织的影响。多数结果表明龈上冠边缘或平齐龈缘的设计更有利于维持牙周组织的健康[21-22]。Schatzle[23]在长达26年的回顾性调查中发现,修复时将冠缘置于牙龈缘下,虽然在开始时对周围组织的影响缓慢,但这种影响的长期效果是明显的。Ezzatollah[24]的报道指出,不顾及生物学宽度的冠修复可能会导致不良的牙周反应,全冠边缘可成为医源性损害的因素,引起牙龈炎症与骨吸收,烤瓷冠边缘的终止线不应侵犯牙槽嵴顶上方的结合。朱智敏等[25]的研究结果表明,平齐龈缘的设计对牙龈健康的影响与龈上边缘设计以及适量的龈下边缘设计相似,与过分延伸的龈下边缘相比,所产生的龈炎明显较轻。因此认为应尽量将冠边缘置于牙龈缘之上,以降低对牙周组织的刺激,但龈上冠边缘并非适用于任何情况。以下情况需将冠边缘置于龈下:①美观要求;②龈下牙有缺损;③需获得冠高度。肖汉耿[26]则认为基牙唇侧肩台一般位于龈沟中下1/3 交界处。可见关于此问题学者们的研究结果并未统一,但多数学者较赞同龈下设计的冠边缘不应达到龈沟底,应该在生物学宽度以内,以免导致不良的牙周反应。
　　2.2.2 金属烤瓷全冠颈缘形态的设计:金属烤瓷全冠颈缘形态会直接影响全冠的边缘强度、封闭性和密合度,并对烤瓷冠的预后有重要意义。目前金属烤瓷全冠颈缘形态常设计为刃状型、凹面型、肩台型和斜面肩台型等。Mitchell发现,龈边缘处预备成凹形或刃状时,修复体龈缘常不能与牙体预备的边缘处密合,菌斑在间隙处积聚,导致牙龈炎症;而当龈缘处预备成肩台,则边缘密合性得到改善,减少牙龈炎症的发生[27]。有学者采用三维有限元法,对金属烤瓷冠唇侧颈缘三种形态预备方式研究分析,认为颈缘凹形设计边缘适合性优于肩台和斜面肩台[28]。肩台设计成浅凹斜面形,宽度1.0mm,则既可保证烤瓷冠边缘强度,又可防止遮色瓷暴露而影响美观危害牙周健康。临床实验证明:肩台预备不足,尤其是宽度不足是修复失败的潜在因素[29]。如基牙肩台预备不足,则会使修复体颈缘外形出现悬突,对牙龈组织造成刺激;同时修复体边缘的密合度和应力分布也会受到影响。
　　2.2.3 金属烤瓷全冠边缘金-瓷结构的设计:烤瓷冠边缘按照金-瓷结构分为三种形式,即金属颈环,瓷颈环和金-瓷混合颈环设计。金属颈环设计适用于后牙及前牙舌侧全瓷覆盖型的烤瓷冠,也可应用于龈沟较深的患者。边缘密合性和高强度是其最大的优点,并且易抛光,菌斑附着少。但这种设计颈缘处的金属会直接暴露于口腔环境中,合金易发生腐蚀、金属离子及其衍生物析出,引起牙周组织炎症[30]。不同的合金由于成分不同、金相不同,析出金属离子的种类和量不同,对周围组织的影响也有差别[31]。一般认为贵金属的生物相容性和耐腐蚀性优于非贵金属,对牙周组织的影响最小。
　　瓷颈环指烤瓷全冠颈缘处只有瓷层,前牙、前磨牙唇颊侧、龈沟浅、对美观要求高的患者常采用此设计。黄永等[32]采用瓷边缘技术对传统镍铬合金烤瓷全冠加以改进,结果显示瓷边缘烤瓷冠无颈缘灰线,而传统金瓷边缘烤瓷冠有17%出现颈缘灰线。说明瓷边缘隔绝了镍铬合金内冠与牙龈的直接接触,减少或预防了合金内冠材料对牙龈的刺激作用,避免了颈缘灰线的产生。但有学者认为瓷层的收缩变形大,易影响颈缘密合性。金-瓷混合颈环设计在能够保证足够的肩台厚度且龈缘位于龈下时常采用此种设计,既美观又使瓷层有了金属的支撑。金-瓷混合颈环同瓷颈环相同,都需要一定厚度的肩台,为烤瓷冠颈缘提供足够的空间。如果肩台预备不足,则易出现烤瓷冠颈缘不密合、有悬突,或龈缘处金属内冠色泽暴露以及龈缘灰线等,对牙周组织产生不利影响。
　　2.3 金瓷冠的边缘适合性与基牙牙周组织健康的关系:边缘适合性反映了烤瓷冠整体就位的完全程度和就位密合度,Petteno等[33]认为金属烤瓷全冠边缘密合性是影响烤瓷冠寿命的关键。适合性差的修复体,将导致菌斑沉积,引起继发龋和龈缘炎,严重影响牙周组织的健康和颈缘美观效果。通常情况下,适合性是指烤瓷冠的边缘到牙预备体颈缘间的垂直距离,也就是粘固介质的厚度。美国牙科协会(ADA)规定,使用金合金全冠用磷酸锌粘固剂粘固,粘固介质厚度应为25～40μm[34],但临床很难达到。所以,通常采用的是 Mclean和Van Fraunhofer的研究结果-边缘浮出量的最大临床可接受值为120μm[35]。全冠边缘设计方案与金属烤瓷冠边缘适合性密切相关,Shillingburg 等[36]测试了四种唇侧颈缘形态,对烧结前后金属烤瓷全冠唇侧边缘稳定性的影响。结果发现,肩台型设计对于金属烤瓷全冠边缘形变的影响比凹面型边缘要小得多。赵子川[37]认为将基牙唇侧肩台设计成直角斜面形或135°凹面形肩台,对于形成适合的全冠颈缘外形更为理想。此外修复材料对金瓷冠边缘适合性也会产生一定影响。沈霞等[38]比较了钴铬合金、含铍镍铬合金、不含铍镍铬合金基底冠和金铂钯合金基底冠的边缘密合性,结果显示金铂钯合金基底冠边缘密合性稍优于其他三种合金;镍铬合金基底冠与钴铬合金基底冠的边缘密合性组间比较没有显著性差异,四种合金基底冠边缘的粘固剂厚度的绝对值均在100μm以内。
　　2.4金属烤瓷全冠轴面突度变化与牙周组织健康的关系:正确恢复全冠的轴面突度,对恢复和保持牙周组织的健康有非常重要的意义。如未能正确恢复牙冠轴面生理性突度,咀嚼时食物顺烤瓷冠轴面滑动直接撞击牙龈,久之将形成龈萎缩。如果轴面突度恢复过大,食物不能与牙龈接触,食物对牙龈的按摩作用减少促进龈缘处菌斑的聚集,引起牙龈炎症。邓旭亮等研究不同程度增加牙冠轴面突度对牙周龈沟液(GCF),龈沟液中人冬氨酸转氨酶(GCF-AST)、碱性磷酸酶(GCF-ALP)水平及软垢堆积水平的影响。结果显示牙冠轴面突度增加0.2mm各指标没有明显变化,增加0.5mm,GCF-AST水平明显增加,增加0.8mm,GCF-AST、GCF-ALP 水平增加显著。说明牙冠轴面突度增加不利牙周健康,增加越大,牙周健康受到的损害越大[39]。
　　
　　3小结
　　总之金属烤瓷全冠所用的材料、冠边缘的位置、形态、颈缘的适合性、轴面突度等多种因素都可以对修复体基牙牙周组织产生影响。这就要求临床医生以更科学的设计和细心的操作来维护患者牙龈组织的远期健康。
　　
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　　[收稿日期]2010-07-19[修回日期]2010-08-30
　　编辑/李阳利