北院疾病管理师项目实施方案

　疾病管理项目实施方案

　 为阻止生活方式疾病在中国“井喷式”爆发，满足患者疾病管理的需求，根据总院和中国医院协会与健康管理专业委员会签订的“全民健康管理示范医院”项目，在我院培养一名国家级、六名自治区级疾病健康管理师的基础上，依托总院探索二级医院的健康与疾病管理模式，根据我院实际情况制定本实施方案如下：

　目的及意义：根据疾病与健康管理的需求，完善医院服务模式，实现院前、院中、院后一体化服务，将疾病延伸到院前预防和院后干预。通过实施疾病管理使患者得到疾病治疗后的延续护理服务，从而全面提高护理质量、护理水平及患者满意度。

　一、组织构架：成立以姚虹主任为组长的疾病管理师团队，成员包括科护士长、试点科室护士长及骨干，主要负责此项工作的落实及督导工作。

　组长：

　副组长：

　成员：

　二、项目实施阶段：医院开展疾病管理师的运营工作。自 xx年 1 月开始科内的疾病管理工作。

　分三个阶段运行：

　类别

　护理管理制度

　名称

　疾病管理项目实施方案

　制定部门

　护理部

　参考文献

　医院护理管理手册

　生效日期

　修订日期

　版次

　第1 1 版

　文件保留期限

　2 2 年

　适用部门

　妇产科、心血管内科、骨一科、神经外科、中医消化科

　适用人群

　护理人员

　审核部门

　护理质量与安全管理委员会

　签发人

　 （一）

　准备阶段：（x xx x 年 年 2 12 月- -x xx 年 年 3 3 月）

　1.培训学习，更新理念：①xx 年 12 月 21 日-25 日参加了由新疆医院协会疾病与健康管理专业委员会举办新疆自治区人民医院承办的疾病与健康管理师上岗培训。②多次参加总院试点科室经验交流会。③组织我院试点科室心血管内科经验交流会。

　2.参观学习，了解总院开展疾病管理的工作模式：①实地参观了新疆携医健康管理科技服务中心。②实地参观学习了总院开展疾病健康管理试点科室的工作流程。

　（二）实施阶段（x xx 年 年 4 4 月- -x xx 年 年 2 12 月）

　1. 实施步骤：①xx 年 12 月-xx 年 6 月启动试点工作，探索二级医院“疾病管理师的运行模式”。②建立示范病区：xx 年 6月-12 月逐步进行推广工作，要求全院临床科室积极参加。

　2. 构架我院疾病管理师的运行模式：

　2.1 建立我院疾病管理师相关工作内容 ①制定我院疾病管理师管理制度（暂行）。

　②制定我院疾病管理师工作职责。

　③疾病管理师的工作内容：包括建立科室慢性病患者的档案、出院患者电话随访记录、健康教育及院后复诊及康复计划等相关内容。

　④疾病管理师的工作方法：包括信息采集、评估、管理目标和计划、监督实施、效果评价。

　⑤疾病管理师的工作流程:包括出院前病人信息采集、出院前病人随访方案制定、出院前与病人沟通随访方案、出院后随访管理。

　2.2 试点科室选择，建立示范病区

　 ①选择慢性病较多的科室，实施半年后，全院临床科室逐步推广。

　②选择 5 个科室为首批试点科室，试点科室为心血管内科、骨一科、神经外科、妇产科、中医消化科。

　2.3 试点科室疾病管理的病种选择 ①各科室根据科室收治的常见病、慢性病种类，确定 1 种慢性病管理病种。心血管内科病种高血压依据：依据《2014 年美国成人高血压治疗指南》中专家推荐，血压处于(大于等于140/90mmHg）这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。骨一科病种腰椎间盘突出症依据：临床统计表明，腰椎间盘突（脱）出症是骨科门诊最为多见的疾患之一，也是腰腿痛最为多见的原因。神经外科病种脑卒中依据：脑卒中具有高发病率、高致残率的特点，在中国每年新发脑卒中患者约 200 万人，其中 70%-80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。妇产科病种剖宫产依据：按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。中医消化科病种慢性胃炎依据：慢性胃炎根据 Schindler 的记载，“慢性胃炎”是 Stahl 于 1728 年首先提出的，其后不断有所报道。

　②各试点科室选择的病种是根据我院 xx 年各试点科室收治病人数前三位的疾病。

　③各试点科室根据选定的病种制定疾病管理的具体内容。

　2.4 确定科室疾病管理对象 ①选择愿意为健康负责。

　②愿意配合疾病管理师改变生活方式。

　③能够认识疾病的危险因素。

　2.5 疾病管理师的质量考核要求

　 ①护理部设一名科护士长专人管理，全面负责疾病管理师的工作运行。

　②每季度由护理部组织质量考核小组成员对医院疾病管理师进行质量检查并提出整改措施。

　③质量检查按照疾病管理工作的评价表完成：包括是否履行疾病管理师职责、患者的满意度、患者档案记录、查房记录、电话随访记录完成情况等。

　④疾病管理师考核标准：工作量管理的人数、管理的项目，评价效果：患者的满意度及效果，疾病管理师的评价。

　（三）

　评价阶段（x xx 年 年 2 12 月）

　1.质量评估及评价体系建立：①制定病人的健康计划并按期完成②为患者提供最新的循征医学信息③对病人及家属提供干预④指导临床评价⑤与主管医生沟通畅通。

　2.疾病管理团队的初步建立：①病例管理：各阶段有效的疾病管理、对疾病个体进行分层，确定患者随访的频率、干预的方式和干预的强度②病人自我管理的效果③持续的质量改进。

　3.患者满意度评价：每月对科室出院的疾病管理的患者进行满意度调查，及时了解疾病管理师的存在问题，并及时整改落实。