示范乡镇创建模板

　 创建全民健康生活方式

　示范街道/乡镇

　台

　账

　资

　料

　单位

　二〇一 年度

　目 录

　一、组织管理

　创建全民健康生活方式示范乡镇/社区申报表

　街道/乡镇基本情况

　创建领导小组

　街道/乡镇发展整体规划（含示范街道/乡镇创建）

　创建工作实施方案（包含资金保障、考核和奖惩、任务分解等）

　创建工作相关文件（推广“一二一”、居民营养教育、控烟的政策和措施）

　创建工作相关制度

　年度创建工作计划

　年度创建工作总结

　创建标准培训（通知、签到、用《健康教育活动记录表》记录、照片）

　二、健康政策

　膳食营养政策（可用《健康宣传设施记录表》记录）

　身体活动政策（推广“一二一”活动资料和可用《健康教育活动记录表》记录）

　3. 控烟政策（控烟政策文件和宣传资料）

　三、支持性环境

　健康场所（含丹阳市健身场所统计表和照片）

　健康活动室（含丹阳市健康活动室统计表和照片）

　健康宣传材料（健康宣传材料汇总表和原版宣传材料）

　大型宣传活动和媒体宣传（用《丹阳市健康教育活动记录表》记录）

　丹阳市群众性健身活动团体统计表

　三、社区（准备2-3个社区按示范社区资料模板）

　四、单位（准备2-4个单位按示范单位资料模板）

　五、提供健康服务

　社区卫生服务中心硬件标准

　慢性病及其危险因素调查（每2年至少1次）

　卫生宣传日活动（每年不少于4次）

　发放健康生活方式教育处方

　播放健康生活方式宣传片（每周至少3次）

　电子建档率≥60%

　社区健康生活方式俱乐部活动（每年不少于4次）

　高血压规范管理率≥80%

　六、效果评估（300人）

　全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期）

　附：江苏省创建全民健康生活方式示范街道/乡镇评估标准（试行）

　全民健康生活方式行动示范街道/乡镇申报表

　申报： 报时间： 年 月 日

　 邮政编码 社区/村数量 常住人口数 联系人 联系电话 电子邮箱 示范

　街道/

　乡镇

　建设

　情况 自评

　结果 单位

　意见

　 盖章

　二〇 年 月 日 注：此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。

　街道/乡镇基本情况

　乡镇地理位置： 乡镇面积：

　乡镇内人口构成情况

　总户数 总人口数 男性人口数 女性人口数 65岁以上人口数 上年人口出生数 上年死亡数 自然增长率 流动人口数 辖区内社区（村）数 单位构成情况

　机关、事业单位数 大中型

　企业数 中小学校数 幼托机关数 医疗机构数 社会团体

　创建领导小组（插入照片）

　（以乡镇正式下发文件为准）

　街道/乡镇发展整体规划

　（含示范街道/乡镇创建内容）

　创建工作实施方案

　（以乡镇正式下发文件为准）

　创建相关文件

　创建工作相关制度

　（如考核制度、奖惩制度）

　 年度创建工作计划

　 年度创建工作总结

　丹阳市健身场所统计表

　社区名称 健身场所地点 建成时间 面积（㎡） 器材种类和数量 使用情况 备注 注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。健身场所照片（每个场景至少一张照片）附后。

　丹阳市健康教育活动室统计表

　社区名称 活动室地点 建成时间 面积（㎡） 设施种类和数量 使用情况 备注 注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。每个室至少一张照片附后。

　健康宣传资料汇总表

　资 料 名 称 数 量 分发何处 分发日期 备 注 注：每年不少于3种。健康教育宣传资料原件附后。

　健康宣传设施记录表

　主办单位 期数 日期 主 题 宣传设施主要内容 宣传设施照片、小样资料粘贴

　 注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率≥90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。

　丹阳市健康教育活动记录表

　单位名称： 负责人： 活动主题： 活动时间： 活动地点： 参加人数： 活动情况： 记录照片： 说明：1.通知、活动发放、签到、讲义、现场照片等资料照片附后。2.每年开展至少2次健康生活方式行动大型主题宣传活动和每季度在平面媒体刊登和每半年在电视台宣传至少1次健康生活方式行动内容。你

　全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线）

　说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！

　一般情况

　1、现居住地区：①城区 ②农村

　2、性别：①男 ②女

　3、实足年龄(岁)：①<35 ②35-59 ③≥60

　4、身高＿＿＿厘米

　5、体重＿＿＿公斤

　6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ ① 听说过 ② 没听说

　7、目前您的生活方式：（可多选）

　 ①饮食清淡（特指不咸） ②经常运动 ③不抽烟 ④不饮或少量饮酒

　 ⑤心态平和 ⑥注意体重控制 ⑦以上都不是

　知识问答

　8、高血压的诊断标准(mmHg)是：

　 ① 120/80 ② 140/90 ③ 160/100 ④ 180/100 ⑤ 不知道

　9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

　 ① 6g ② 8g ③ 10g ④ 14g ⑤ 不知道

　您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?

　① 15g-20g ②25g-30g ③ 35g-40g ④35g-50g ⑤不知道

　11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两)

　 ①100克 ②200克 ③250克 ④400克 ⑤ 500克 ⑥不知道

　12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是：

　① 23 ② 24 ③ 25 ④ 28 ⑤ 不知道

　13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）

　① 低盐饮食 ② 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 ③ 经常运动

　④ 戒烟 ⑤ 不饮或少量饮酒 ⑥ 心态平和

　血压控制相关情况

　14、您最近一次血压水平：①不知道 ②知道：高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg

　15、您最近1年内量过几次血压？①没量过 ②1-2次 ③3-5次（跳到17问）

　 ④6次以上（跳到17问）

　16、不经常测量血压的原因？（可多选）

　 ①“自己血压不高”

　 ②“年轻人很少得高血压”

　 ③“没有头晕等症状，不必量”

　 ④“没有很方便的测量途径”

　 ⑤“量血压还得花钱”

　 ⑥“没时间”

　 ⑦“担心发现自己患高血压”

　17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？

　①有 ②没有（结束调查）

　18、医生是否建议您服用抗高血压药物？

　 ①是 ②否（结束调查）

　19、服药情况：

　 ①规律服药（结束调查） ②间断服药 ③基本不服药

　20、未规律服药的主要原因：

　 ①天天吃药太麻烦

　 ②有症状时才服

　 ③药费太贵

　 ④（担心）有副作用

　 ⑤担心吃上就不能停

　 ⑥其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　谢谢您的合作！

　___市 ___区 问卷编号：□□□□□ 调查时间： 年 月 日 调查员：______

　全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（终期）

　说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！

　一般情况

　1、现居住地区：①城区 ②农村

　2、性别：①男 ②女

　3、实足年龄(岁)：①<35 ②35-59 ③≥60

　4、身高＿＿＿厘米

　5、体重＿＿＿公斤

　6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ ① 听说过 ② 没听说

　7、目前您的生活方式：（可多选）

　 ①饮食清淡（特指不咸） ②经常运动 ③不抽烟 ④不饮或少量饮酒

　 ⑤心态平和 ⑥注意体重控制 ⑦以上都不是

　知识问答

　8、高血压的诊断标准(mmHg)是：

　 ① 120/80 ② 140/90 ③ 160/100 ④ 180/100 ⑤ 不知道

　9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

　 ① 6g ② 8g ③ 10g ④ 14g ⑤ 不知道

　您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?

　① 15g-20g ②25g-30g ③ 35g-40g ④35g-50g ⑤不知道

　11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？（50克=1两）

　 ①100克 ②200克 ③250克 ④400克 ⑤ 500克 ⑥不知道

　12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是：

　① 23 ② 24 ③ 25 ④ 28 ⑤ 不知道

　13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）

　 ① 低盐饮食 ② 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 ③ 经常运动

　 ④ 戒烟 ⑤ 不饮或少量饮酒 ⑥ 心态平和

　与半年前（创建前）相比，以下行为改变情况：

　14、您是否吸烟：① 是 ② 否（跳到16问）

　15、吸烟量（吸烟者回答）：① 没改变 ② 明显增多 ③明显减少

　16、食盐摄入量：① 基本不变 ② 增多（口味变重） ③ 减少（口味变淡）

　17、油脂摄入量（包括动物油和各类植物油）：①基本不变 ②增多 ③减少

　18、体重：① 基本不变 ② 增加 ③ 减轻

　19、体育锻炼时间：① 基本不变 ② 明显减少 ③ 明显增加

　20、血压测量频率：① 基本不变 ② 明显减少 ③ 明显增加

　血压控制相关情况

　21、您最近一次血压水平：①不知道 ②知道：高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg

　22、您最近1年内量过几次血压？①没量过 ②1-2次 ③3-5次（跳到24问）

　 ④6次以上（跳到24问）

　23、不经常测量血压的原因？（可多选）

　 ①“自己血压不高”

　 ②“年轻人很少得高血压”

　 ③“没有头晕等症状，不必量”

　 ④“没有很方便的测量途径”

　 ⑤“量血压还得花钱”

　 ⑥“没时间”

　 ⑦“担心发现自己患高血压”

　24、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？

　①有 ②没有（结束调查）

　25、医生是否建议您服用抗高血压药物？

　 ①是 ②否（结束调查）

　26、服药情况：

　 ①规律服药（结束调查） ②间断服药 ③基本不服药

　27、未规律服药的主要原因：

　 ①天天吃药太麻烦

　 ②有症状时才服

　 ③药费太贵

　 ④（担心）有副作用

　 ⑤担心吃上就不能停

　 ⑥其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　谢谢您的合作！

　___市___区 问卷编号：□□□□□ 调查时间： 年 月 日 调查员：______

　丹阳市群众性健身活动团体统计表

　健身活动团体名称 主要组织人姓名 健身活动地点 组建时间 参与人数 活动时间及频率 活动内容 组织人电话 注：1.团体无名称者可登记为组织人；主要组织人可为1—3人；活动时间及频率可为每天（周、月）几次和每次活动持续时间。活动内容可为健身操、太极拳、乒乓球等。组织人电话可为1—3人。2.社区内有3个以上群众性健身活动团体。

　江苏省创建全民健康生活方式示范街道/乡镇评估标准（试行）

　 市 区（县） 街道/乡镇 检查时间： 得分：

　评估项目 主要

　内容 指标 考察内容 评分标准 扣分标准 得分 组织

　管理

　（17分） 成立领

　导小组 1.1成立示范街道/乡镇创建领导小组，由街道、辖区内社区（村）和多个单位相关领导及居民代表组成，组织协调创建工作的开展。

　1.2成立示范街道/乡镇创建工作小组，街道/乡镇有专人负责创建工作。

　1.3县（区）级疾控中心负责管理和技术指导。 机构建立，人员组成，开展工作会议记录 6 无领导小组扣2分，无专人负责扣2分，县（区）疾控中心没有指导扣2分 规范

　化管理 1.4示范街道/乡镇创建纳入街道/乡镇发展整体规划，统一安排，统筹发展。 街道/乡镇整体发展规划 2 未纳入规划不得分 1.5示范街道/乡镇创建纳入辖区内社区（村）、社会团体、行业和企事业单位工作目标，社区（村）参与率达50%，单位参与率达30%。 资料，现场检查 3 未纳入规划不得分，参与率每降10%扣1分 1.6制定示范街道/乡镇创建实施方案，有考核和奖惩制度，有详细任务分解。 方案和任务分解 3 无方案扣2分

　无任务分解扣1分 1.7示范街道/乡镇工作团队成员进行创建标准培训和相关活动。 培训和活动记录 3 没有培训扣2分

　没有相关活动扣1分 2．健康

　政策

　（6分） 膳食营

　养政策 2.1有开展居民营养教育的措施，指导科学配餐的政策。社区内设有膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。 资料，现场检查 2 没有相关政策扣1分，没有膳食工具展示扣1分 身体活

　动政策 2.2有指导居民适当身体活动的措施。在居民中积极推广“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”活动；倡导居民每天参加不少于30分钟的运动。 资料，现场检查 2 没有相关政策1分

　没有措施扣1分 控烟

　政策 2.3有开展居民控烟宣传的措施；有保证公共场所无烟环境的政策。 资料和

　现场观察 2 没有政策扣1分，没有措施扣1分

　3．街道/乡镇

　支持性环境

　（12分）

　 健康主题场所 3.1设立健康活动主题场所，如健康广场、健康步道等。 现场检查 3 没有主题场所扣3分 健康宣传材料 3.2组织制作行动宣传材料下发给社区（村），种类数不少于3种。 查看资料，现场检查 3

　 没有制作不得分，少1种不足扣1分 大型宣传活动 3.3组织开展健康生活方式行动大型主题宣传活动（健康知识竞赛、健身比赛、营养餐烹调比赛、大型主题宣传广场活动等，参加人数至少300人），每年至少2次。 查看资料 3 没有组织不得分，组织1次加1.5分 媒体宣传 3.4与媒体密切配合，每季度在平面媒体刊登健康生活方式行动相关宣传内容至少1次，每半年在电视台开展健康生活方式行动内容宣传至少1次。 查看资料 3 没有宣传不得分，1种宣传频次不足扣1分 4.社区（村）、单位广泛参与

　（32分） 社区（村） 4.1社区内有健康生活方式宣传栏，定期更换宣传内容，每年不少于4次。（3分）

　4.2有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。（2分）

　4.3设有健康教育活动室，提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。（4分）

　4.4每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料。（2分）

　4.5每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式干预活动，如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。（6分）；

　4.6每年组织开展4次以上健康生活方式相关知识讲座，社区居民积极参与。（4分）

　4.7社区/村内有3个以上群众性健身活动团体。（3分）

　抽查2-3个社区，查看资料，现场检查 24 没有开展不得分，社区（村）没有宣传栏扣3分，宣传频次不足扣1分；没有活动场所扣2分，没有多种活动设施扣1分；没有健康教育活动室扣4分，没有宣传材料扣2分，没有工具展示扣1分；没有发放材料扣2分，发放数量不足扣1分；没有开展健康生活方式干预活动不得分，少一种活动扣2分；社区健康团体少1个扣1分，团体活动记录少1个扣0.5分。

　实际得分=累计得分/检查社区（村）数 单位 4.5在适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。（2分）

　4.6建立工间操制度，每天活动2次，每次至少15分钟。（2分）

　4.7为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具（控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等）。（2分）

　4.8职工积极参与社区组织的健康教育活动。（2分） 抽查2-4个单位，查看资料，现场走访 8 没有设置健康小贴士扣2分；没有建立工间操制度扣2分，活动少1次扣1分；没有发放宣传材料扣1分，没有发放支持工具扣1分；职工没有积极参加社区健康宣传活动扣2分

　实际得分=累计得分/检查单位数

　5.提供健

　康服务

　（24分）

　 社区卫生服务中心硬件标准 5.1至少要配备2台电脑及打印机用于慢病管理工作，并具备接驳外网条件。 现场检查 2 不符合要求不得分 5.2要配备自动血压计和体重计各一台。 现场检查 2 没有不得分，缺一种仪器扣1分 5.3有宣传用电视机和VCD/DVD机，并备有健康生活方式宣传用碟片。 现场检查 2 没有不得分

　健康服务 5.4开展社区居民慢性病及其危险因素调查，统计分析社区居民主要慢病问题，每2年至少开展1次。 查看资料，现场走访 2 没有开展不得分，没有统计扣1分 5.5 深入社区结合卫生宣传日开展健康教育，每年不少于4次。 查看资料 2 没有开展不得分，少1次扣0.5分 5.6对前来就诊的超重肥胖、高血压等慢病患者提供健康生活方式教育处方。 查看资料 2 没有提供不得分 5.7利用电视机/VCD/DVD 针对前来就诊的居民播放健康生活方式宣传片每星期至少3次。 查看资料 4 没有播放不得分，播放频次不够扣2分 5.8建立家庭健康档案和个人健康档案，社区居民电子建档率不低于60%。 查看资料 2 没有开展居民健档不得分，建档率不符合要求扣1分 5.9成立社区健康生活方式俱乐部，定期组织开展健康干预活动，每年不少于4次。 查看资料，现场检查 4 没有成立俱乐部不得分，活动频次不够扣1分 5.10对社区/村高血压患者进行规范化管理，规范管理率不低于80%。 查看资料 2 没有开展管理不得分，管理率不符合要求扣1分 6．效果评估

　（9分）

　 1. 随机抽取辖区内300名居民开展行动基线和终期评估调查。

　2．人群中“全民健康生活方式行动”知晓率提高20%

　3．人群中高血压防治和健康生活方式关键信息知晓率提高5%

　4．人群中5%以上的被调查者报告食盐摄入量减少

　5．人群中5%以上的被调查者报告油脂摄入量减少

　6．人群血压知晓率提高5%以上

　7. 人群中5%以上的被调查者体育锻炼时间明显增加 终期评估问卷和基线评估问卷比较 9

　没有开展评估调查不得分，调查人数不足扣2份，一项没有达到要求扣1.5分 得分合计 说明：该评估标准满分为100分，考核评估达到85分以上可命名为全民健康生活方式行动示范街道/乡镇