眼眶骨折眼球内陷功能性复位手术的临床观察_眼眶和眼球疼

　　[摘要]目的：研究眼眶骨折眼球内陷手术复位的方法和手术最佳时期，探讨手术前后视功能变化。方法：应用螺旋CT影像和视觉电生理检查技术对100例施行眼眶重建和眼球复位手术的患者进行观察研究。结果：在早期手术的40例患者中，28例眼球内陷完全复位，12例改善；60例晚期手术中，32例完全复位，28例得到部分改善；手术前后视网膜电流图(F―ERG)和视觉诱发电位(P―VEP)无显著性差异。结论：采用人工材料行眼眶重建和眶内充填技术手术治疗眼球内陷可获得满意的疗效，早期手术效果优于晚期手术，手术创伤对视功能无明显影响，眼眶重建和眼球复位手术是安全可行的。
　　[关键词]眼球内陷；复位；视功能
　　[中图分类号]R779.64 [文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2007)04―0529―02
　　
　　眼球内陷是眼眶骨折后最常见的临床体征，并常有严重的眼球运动障碍和复视，本项研究应用计算机眼眶测量技术和视觉电生理检查记录分析眼眶重建和眼球复位手术技术，探讨手术的最佳时期和对视功能的影响。
　　
　　1 临床资料
　　
　　眼眶骨折伴有眼球内陷患者100例，将患者分为早期和晚期两组，早期手术时间为外伤2周后，晚期手术时间为外伤3个月以后；早期患者40例，晚期患者60例；内陷深度为2～5nun；单纯眶底骨折6例，内侧壁骨折2例，眶底和内侧壁复合性骨折28例，眶底、内侧壁和外侧眶壁多发性复合骨折64例。
　　
　　2　方法
　　
　　2．1　眼轴线后部眶容积测量：应用CT影像技术分别测量手术前后眼轴线后部眶容积值，并与健侧眼对比。
　　
　　2．2　眼球内陷和斜视的测量：应用Hentel氏突眼计测量手术前后眼球内陷度数，应用角膜映光法和同视机测量手术前后斜视度数的变化。
　　2．3　视觉电生理检查：分别记录每个患者手术前和手术后2周、4周的F-ERG和P-VEP。
　　2．4　主要手术技术
　　2．4．1　麻醉方法：采用静脉复合麻醉、局部神经阻滞和浸润麻醉。
　　2．4．2　手术切口：根据骨折部位选择内眦部弧形切口、眉下切口、下睑睫毛下方和外眦部水平或放射状切口，对于复合性骨折可采用以上部位的联合切口。
　　2．4．3　裂洞的处理：在骨膜下剥离，充分暴露裂洞及其边缘骨壁。
　　2．4．4　软组织的复位：采用镊子轻轻牵拉或剥离子轻轻分离的方法将疝入和嵌顿到鼻窦内的软组织完全复位，操作时应避免损伤眶下神经和血管。
　　2．4．5　眼眶重建和眼球复位：根据眼轴线后部眶容积扩大情况和眶壁缺损的形状及大小，选用羟基磷灰石(hydorxyapetite，HA)复合人工骨片或Medpor片作为修复材料，并用钛钉将材料固定于眶壁，材料的面积应略大于缺损面积；用于矫正眼球内陷的充填物应靠近眶壁并置于眼轴线后部(眼球赤道部以后)，充填物的总体积应等于后部眼眶容积的增大量，术中还需要观察眼球的饱满度，一般情况下以患侧超过健侧眼1～2mm为度。
　　
　　3　结果
　　
　　3．1　对接受眼眶重建和眼球内陷矫正手术的100例患者，定期观察眼球内陷的度数和眼位情况，术后随访一年以上，获得满意效果。
　　3．2　在早期手术组40例中有28例(70％)的内陷完全复位，仅12例患者存在约1mm的内陷；晚期手术组的60例患者有32例(53.33％)得到完全改善，残留内陷1～2mm的有28例，早期手术效果明显优于晚期手术效果。
　　3．3 100例患者中，有80例手术前存在多方位复视，其中的61例在术中正前方位复视完全矫正，其他方位的复视在术后第4天(去包扎)开始做眼球运动功能锻炼，每日4～6次，每次20～30min：1年后有40例患者复视完全消失，所余的21例存在1～2个方位轻度复视。在100例患者中有19例接受斜视矫正术后使正前方复视消失。
　　3．4 对100例患者均于手术前和手术后的2、4周时分别记录F―ERG和P-VEP,手术后记录到的F―ERG的a,b波和P-VEP的P波无异常改变，手术前后无明显差异。
　　
　　4　讨论
　　
　　4．1　后部眼眶容积值改变的临床意义：Pearl在1987年提出了眼轴线的概念和眼眶容积与眼球后退的关系，眼轴线是指眼球冠状面的最大直径，在眼眶上表现为眶外侧缘到眶内侧壁筛骨纸板上界的连线，前部眶底位于眼轴线以前，后部眶部位于眼轴线以后，眶外壁、内侧壁和后部眶底位于眼轴线以后，眼轴线以后的眶容积扩大产生眼球内陷，眼轴线以前的眶容积扩大不产生眼球内陷；因此，眼轴线后眶容积值的改变数值决定眼眶重建和眼球复位手术的眶内植入材料的数量；薛新生和陈哲采用CT测定的眶容积值分别为(24.05±1.33)ml和(25.04±2.37)ml，均为全眼眶容积，有关眼球轴线以后的眶容积(后部眶容积)值国内、外均未见报道。截止目前，国内、外尚未有人对眼轴线后眶容积值进行测定。我们采用螺旋CT影象技术对20具颅骨标本(40只眼眶)和30例健康成人(60只眼眶)进行眼轴线后眶容积值的测量，测量出健康成年人后部眶容积平均值左眼为(17.70±1.74)ml，右眼为(17.70±1.73)m1，男性后部眶容积值为(18.58±1.47)ml、女性为(16.84±1.53)ml。根据眼轴线后部眼眶容积值的改变可预测眼球后退的程度和眶内充填物的体积，对于早期病情预测和在手术前设计手术方案具有重要的临床参考价值。
　　4．2 手术时机：经随访观，早期手术的40例患者有28例(70％)患者的眼球内陷得到完全矫正，而晚期手术的60例患者仅有32例(53.33％)得到矫正，而另外28例矫正不完全；早期手术效果明显优于晚期手术效果。这是由于早期治疗可使嵌顿和疝入到鼻窦内的软组织如肌肉、脂肪、和筋膜等得到及时松解和复位，能够恢复眼外肌和韧带的解剖位置和功能；晚期手术时，软组织长期嵌顿或疝出可导致组织的缺血、坏死、眶内广泛的瘢痕粘连，眼球向后或某方位受到牵拉和限制眼球移动均可导致眼球复位困难；因此应强调早期手术。
　　4．3 残留复视问题：经对61例术后残留复视患者早期功能锻炼的随访观察，说明大部分的术后残留复视经眼球功能锻炼是可以消失或得到改善的。
　　4．4 关于充填材料：眼眶骨折所致的眼球后退的应行眼眶缺损修补行眼眶重建和充填人工材料纠正眶容积增大和眶内容物的丢失现象，复合HA和Medpor具有可塑性、不排斥、不吸收、无毒性的特点，经临床观察是目前理想的植入材料。
　　4．5 手术的安全性：眼眶重建手术对眶内组织可造成较大的创伤，可损伤视神经、肌肉，术后软组织肿胀和眶压增高等因素也可使视力下降和丧失，因此手术前、后密切观察视功能的情况是非常重要的，必要时术后可给予药物降低眶压。本组100例患者手术前后视力、视野无改变，无一例发生视功能的损害，说明在手术中安全操作并在术后采取降低眶压的防护措施，是安全可行并值得推广的。