个案追踪示例

　 追踪路线:

　急性腹部外伤脾破裂

　1、 急救流程

　2、 人员急救资 质

　3、 绿色通道

　4、 患者评估

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　1、 患者评估

　2、 门禁

　3、 监护仪等设

　备管理

　4、 疼痛评估

　5、 多学科联合 会诊

　1.患者身份

　识别

　2?三级查房

　3?病历质量

　4?交接班

　5.抗生素使 用

　6?患者转运

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　1、 危急值

　2、 报告发

　送

　1?术前医患沟通

　2?身份识别

　3、术前准备

　3、 手术部位确认

　4、 麻醉风险评估

　5、 麻醉知情同意

　6、 手术核查

　7、 抗生素使用

　&术中管理

　9、 术后监护

　10、 用血前评估

　11、 用血后效果评价

　12、 输血不良事件上

　急诊科

　、急救流程 （一）资料查阅

　工作流程、急诊护士与 “ 120 ” 急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程

　（二）访视

　（1）查急诊布局、分区救治情况。

　（2）急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与 “120 ”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连 贯的医疗服务标准及流程）。查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。

　（3） 急诊、影像、检验、药剂科实行 7天24小时服务。急诊科与药房医技紧邻。

　（三）访谈

　（1） 有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么 ? 评估内容？ 由谁负责？ 记录？。（医生）

　（ 2）电话通知检验危急值，接电话者怎么处理 ? （医生）

　（3）急会诊到位时间？（医生）

　（4）出检查报告时间。（患者）

　（5）病人等候时间。（患者）

　二、 人员急救资质

　（一） 查阅资料

　医护经过急诊专业训练。调阅急诊科转科人员上岗前培训资料

　（二） 抽考：心肺复苏

　三、 患者评估

　访谈：1?重大抢救和急危重症患者如何分流？

　在急诊如何做好初次评估和再次评估 ？

　手术室

　医患沟通：

　（一） 访视：抽查病历，授权委托书，医患沟通记录，沟通内容如风险、手术费、材料费

　（二） 访谈（医、患）：

　1、假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许 等待时，你该如何处理 ?

　2、对有交流障碍的病人 /家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意 ? 查资料：相关医患沟通制度

　二、身份识别：

　（一）访谈（医、护） ：

　1、你怎样进行患者身份识别，保证是正确的患者？

　2、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等如何身份识别？

　3、使用什么作为识别患者身份的标识的依据？ （二）查阅资料：诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、 ICU 、急

　诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容

　三、术前准备

　（一）访谈：医、护、患

　1、手术 /操作前，病人必须完成哪些准备 ?

　2、手术 /操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些 ?

　3、手术 /操作前你给病人 /家属哪些方面的告知 ?在哪里可以找到记录 ?

　（二）访视

　1、病情评估

　2、术前检查

　3、术前讨论记录

　（三）资料查阅：术前准备制度

　四、手术部位确认

　、哪些手术需要进行手术标记 ?

　2、手术标记由谁来进行 ?

　3 、手术标记什么时候进行 ?

　4、如何进行手术标记 ?，红笔、蓝笔？观察手术病人的标记与医生的回答是否一致

　5 、手术标记让病人或家属参与吗 ?

　五、麻醉

　（一）查阅资料： 麻醉管理制度中有 麻醉前病情评估 制度 ;有麻醉知情同意 与选择、授权委托制度，包括知情同 意对象、内容、知情同意书记录；有 麻醉过程中的意外与并发症 处理规范与流程， 手术安全核查 的规定， 麻醉复苏 室的管理制度

　（二）访视：

　1 、查看病历：麻醉计划单、麻醉记录单 :麻醉过程记录是否规范 ?，麻醉知情同意书

　、复苏室床位数对于术量是否合理，是否满足需要 ?

　、麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行 ?

　4、麻醉复苏室的医护人员配置是否合理 ?

　5、对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等 ?

　（三）访谈：

　1、是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核

　2、术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗

　3 、是否有麻醉前病情评估制度、程序 ?

　4、是否对病人进行了术前术后访视 ?访视率 ?

　5、访谈患者，了解其对麻醉知情同意与选择事宜的理解

　六、手术安全核查

　1、术前核查由谁进行 ?

　2 、术前核查的内容有哪些 ? 医务人员如何交流

　十、十一、十二关于 输血

　1、临床医师：

　谁填写《临床输血申请单》？观察输血摩请单填写是否完整，有无主治医师核准签名

　观察是否在病程记录中注明输血指征。

　是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里 ?

　有关输血知情同意如何实施 ?是否告知必要性、风险、利弊和替代方案 ?

　疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办 ? 是否有应急处理预案 ?

　输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查？

　输血速度如何 ?

　2、输血科：

　 TOC \o "1-5" \h \z 是否定期对临床用血情况进行考核、反馈、通报 ？

　 是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血 ？

　.储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测 ？

　哪些情况下血库不得发血

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