唇腭裂婴幼儿术前鼻－牙槽骨塑形术的护理|唇腭裂最怕的是牙槽骨

　　先天性唇腭裂发病率高，约每出生600～700个新生儿就会有一个唇腭裂患儿。唇裂有损患儿的容貌，腭裂会影响患儿的发音,唇、腭裂患儿通常有吸吮困难，不能正常喂食，会给家庭和社会带来沉重的心理负担和经济压力。1999年Grayson等提出了唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形(Nasal-alveolar molding)的方法与技术[1]，为唇腭裂序列早期治疗开辟了新的途径,目前世界上大多数唇腭裂治疗中心都已接受和开展了该治疗技术。我国唇腭裂临床治疗指导原则中也提出, 新生唇裂儿一出生后应尽早进行术前鼻-牙槽骨塑形矫治治疗[2]，这样不仅可以使母乳喂养得以实现，还能最大限度减少上唇、腭部和外鼻的畸形。
　　护理学在唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形术中的意义越来越被人们所重视。美国腭裂颅面协会在“唇腭裂及颅面畸形评估与治疗标准”中明确地指出了护理学在唇腭裂序列治疗中的地位、意义和工作内容[3]。在欧美，许多唇腭裂治疗团队都有着一批经过特殊训练的护理人员，他们从患儿出生后第一天开始就和家长、患儿接触,介绍有关唇腭裂的一般知识和治疗内容并指导患儿双亲进行正确的喂养，从而较早地增进了患儿家庭和治疗团队之间的接触，起到了患儿进入序列治疗的桥梁作用。在我国,由于唇腭裂婴幼儿术前鼻-牙槽骨塑形术开展时间不长,这方面的护理经验总结较少,而唇腭裂新生儿作为一个特殊的患者群体,其护理工作又具有特殊性和重要性, 因此本文将我院护理工作经验作一总结。
　　
　　1临床资料
　　门诊随诊患者15 例,男性9 例,女性6例。年龄最小者出生2天,最大5 天(平均2.8天), 均为单侧完全性唇腭裂。
　　
　　2护理
　　2.1术前评估：对患儿生长、发育、营养和健康状况进行评估，以判定对矫治术的承受能力；按照医嘱作好各项术前检查；对唇裂患儿应观察面部皮肤有无异常(溃疡、疖、痈等)；对腭裂患儿应检查口内及耳、鼻、咽、喉等部有否炎症。
　　2.2 制取上颌模型
　　2.2.1制作特殊托盘:用1岁左右健康幼儿上颌牙模去除牙列, 采用光固化牙科树脂预成型片(福克斯，GC公司，日本)在牙弓上制作托盘,光敏固化、边缘抛光待用。
　　2.2.2 取模：由两人配合完成,一人端坐位将患儿头倒立，左手轻轻托住患儿头部，右手牢牢拉住双腿;另一人调拌合适硅橡胶印模材料(赛拉格，DMG公司，德国)，要求粘稠度适当、固化时间短，将其置于特殊托盘上旋转放入患儿口内,取模。 印模应包括整个硬腭并进入颊沟、前庭沟及患侧鼻前庭。将完成后印模灌制石膏模型。
　　2.3制作矫治器：依据石膏模型,确定塑料托的大小。用牙科蜡填平腭中部的裂隙并恢复成正常的牙弓,然后制作腭护板。使用自凝透明牙科树脂(Ortho Dontic，日进齿科材料公司，日本)制作腭托, 注意腭护板要伸展到两侧颊粘膜反折处及上颌结节后方，以利固位(注意矫治器边缘距离粘膜反折处应空出2mm)。打磨抛光矫治器,使其边缘非常光滑。（如图1）
　　2.4 戴腭裂矫治器：将腭护板轻轻旋转戴入婴儿口中，调改腭护板边缘长度, 最后在护板两侧组织面加义齿软衬材料(德山公司，日本),复位到患儿口内至材料完全固化。最后用防水纸胶布(3M公司，美国)将突出、扭转的上唇及上颌骨加压粘着，防水胶带的两端粘着固定于面颊部（如图2）。通常婴儿可立即进行正常吸吮。同时指导婴儿父母如何给婴儿戴入、取出及清洗腭护板。腭托后缘不宜过长,以免引起恶心。患儿适应矫治器后可24h戴用,每次进食后需清洗矫治器。
　　2.5心理辅导：护理人员应了解新生儿特殊的心理状态和需求，然后根据治疗进程进行心理护理。对于患儿双亲, 重点在于消除家长的疑虑感，必要时可向他们展示以往病例患儿术前、术后的照片、模型，从而消除了家长对医疗护理工作中存在的疑问，增强治疗的信心, 能够主动地配合护理和治疗。
　　2.6及时随访：患儿离院时，应主动交代注意事项，包括如何喂食、清洁护理、早期教育、如何使用矫治器等。在患儿下次复诊前及时电话回访家长，了解患儿使用矫治器和身体健康情况，必要时作家庭访视，使家长始终保持与医疗团队的紧密联系。
　　
　　3讨论
　　唇腭裂婴儿的术前正畸治疗，可明显改善喂养状况，有助于患儿获取足够的营养；有利于纠正外鼻畸形，防止鼻翼塌陷；有利于上颌骨前齿槽突的复位及唇腭裂隙的缩窄，从而降低手术难度，使手术能在患儿语言发育初期实施，对手术瘢痕的愈合及患儿今后的语言发育有极大帮助[4]。
　　3.1上颌印模方法：以往文献报道中印模材料大都选用常规藻酸盐材料[5]，所调拌印模较稀流动性过大，容易引起患儿误吸甚至导致窒息。我院选用重体硅橡胶印模材料，材料不易流至患儿咽喉，而且硅橡胶印模更为精确、不易变形。此外，在取模时患儿体位选择上,作者认为倒立位具有便于操作者观察整个口腔的优点：①能直视观察到印模范围是否完整；②及时发现是否有印模材碎片和误吸；③确保婴儿气道通畅。
　　3.2婴儿喂养：唇腭裂导致患儿口鼻腔相通，不能产生足够的吸吮力，婴儿容易疲劳、呛咳。戴入矫治器后，口鼻腔基本封闭，有助予患儿摄取足够的营养。根据我院诊治经验, 绝大多数患儿家长都缺乏基本的婴儿喂养知识，往往患儿就诊时因为饥饿而身体十分虚弱, 因此需要大力加强唇腭裂患儿喂养知识的护理宣教, 在初次就诊时就给予家长详细的营养咨询和喂养示教。
　　3.3心理辅导：唇腭裂家长心理往往比较急躁忧虑,需要特别的心理辅导[6]。初诊时，护士要主动向家长做唇腭裂知识的讲解，使其初步了解未来治疗过程,树立和坚定信心。后续复诊过程中，应根据患儿的治疗情况，鼓励家长，同时做育儿健康知识的宣教。对待患儿，护理人员可以学习新生儿抚触和音乐疗法,加强与患儿的心理交流[7]。应注意动作特别轻柔和利用婴幼儿心理本能,例如可用手指轻触患儿嘴唇，通常患儿出于吸奶的本能会自动张口吮吸,这样可以方便取模或取带矫治器,切勿使用暴力试图强行掰开患者口唇，往往结果适得其反。
　　
　　4小结
　　现代的唇腭裂序列治疗已不再是单纯的医师工作，护理工作者已经逐渐从传统的医疗辅助者变成治疗的重要参与者, 他们通过将规范的护理治疗贯穿在整个序列治疗，加以其细致的心理干预，有助于帮助家长树立信心和尽力配合，从而得到最良好的治疗效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Grayson BH，Santiago PE，Brecht LE，et a1.Presurgical nasoalveolar molding in infants with cleft lip and palate[J]．Cleft Palate Craniofac J, 1999,36(6):486-498．
　　[2]封兴华. 腭裂的综合序列治疗[J]．中国美容医学,2003,12(6):604-605.
　　[3]Matsuo K，Hirose T．Preoperative non-surgical over-correction of cleft lip nasal deformity[J]．Br J Plast Surg,1991,44(1):5-11．
　　[4]刘建华. 唇腭裂患者颌骨畸形治疗方法的进展[J]．中国美容医学,2000,9(3):177-180.
　　[5]闫 燕,林久祥,罗 奕,等. 婴儿期唇腭裂早期正畸的初步观察[J]．中华口腔医学杂志,1994,29:672-674.
　　[6]卢 蕊.新生儿的心理特点及其护理[J]．中国航天工业医药,1999,1(4):69-70.
　　[7]袁凤华,王友彬. 唇裂患者的序列整体护理[J].中国美容医学,2002,11(5):490-491.
　　
　　 [收稿日期]2008-07-15[修回日期]2008-09-20
　　编辑/何志斌