皮内缝合在头皮缝合中的应用与改进:皮内缝合

　　皮内缝合,也被称为无疤缝合,因其瘢痕小,且不需拆线,在外科手术中尤其是在整形外科学中已应用广泛,在国外也有报导[1],但因为头皮血供丰富,帽状腱膜下层组织疏松等特点,少有人进行头皮的皮内缝合,笔者结合自已的临床经验,对412例颅脑肿瘤患者头部皮肤的缝合进行了探索,引进了微创的理念,对这一技术进行了探讨和改进。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料:男210例,女202例,平均年龄40.6岁。经乙状窦后入路110例,经岩入路(即经岩骨或颞骨岩部入路)8例,经翼点入路145例,半球肿瘤手术112例,后正中入路37例。
　　1.2 操作方法:412例患者均以抗菌微乔(Polyglactin)1-0可吸收线线进行连续缝合帽状腱膜层。从切口一端起连续缝合帽状腱膜,一直缝到切口的另一端打结,针距一般0.5cm,深浅一致,在缝合过程中缝线要保持一定张力。若切口较长,先在切口的张力部位间断缝合膜状腱膜进行定位对合皮肤,并留有线尾,尤其是马蹄形瓣的拐角处。然后进行连续缝合帽状腱膜层并分段与留有线尾的间断缝合线进行打结,以确保连续缝合线不松开,且在缝合过程中,笔者是以头皮夹钳分段取下头皮夹,这样可在大大的减少缝合头皮时的出血。且帽状腱膜层就恢复了术前的封闭状态。再以4-0 微乔皮内缝合线进行皮内缝合。缝合时助手以吸引器吸走伤口内出血进行计量,并计算缝合所需要的时间。缝合之后再以弹力绷带进行加压包扎。
　　1.3 结果:每10cm伤口,头皮缝合时平均出血量40ml,平均缝合时间21min。术后平均住院日7.1天,412例病人中头皮切口I期愈合,无缝线过敏反应、皮下积液、伤口感染及脑脊液漏发生,随访3个月结果所有患者头皮均愈合良好。
　　
　　2讨论
　　2.1 目前常规的头皮缝合方法有两种,一是以丝线间断缝合帽状腱膜,再以丝线间断缝合皮肤,自Cushing提出要缝合帽状腱膜以来,一直是经典的头皮缝合方法,但该法在缝合时出血较多,且术后较多的病人会出现线结反应,使帽状腱膜缝线吐出伤口缘,一方面增加患者的心理压力,同时也增加了感染的机会。另有人主张全层缝合,这样可以减少线结反应,但是因为没有分层缝合帽状腱膜层,使头皮缝合的张力增加,延长了拆线的时间,也增加了切口愈合不良的机会,全层缝合头皮中一定要缝合到帽状腱膜层,但在切开的头皮中帽状腱膜较易回缩,易被漏缝,会增加出血及皮下积液的机会,甚至影响美观。笔者早期多采用前一种方法缝合头皮,该法每10cm伤口,平均出血约60ml,耗时30min左右。后一种方法虽耗时较少,但出现并发症几率高,早已费用。
　　2.2 有人提出采用可吸收合成缝线替代丝线缝合帽状腱膜,效果良好。认为1-0号微乔可吸收线物理化学特性稳定,无毒,无致热及抗原反应,主要靠水解反应降解,继而在体内吸收和代谢,临床使用无不良反应。其强度足以闭合帽状腱膜层及肌肉层,且缝合线要在3个月后再被吸收,此时伤口已愈合。使用可吸收合成缝线缝合帽状腱膜,操作简单,可减少术后脑脊液漏及术后感染,效果可靠[2]。笔者选择了1-0号微乔可吸收线进行帽状腱膜层间断结合连续缝合,使帽状腱膜充分对合,而且比较紧密地形成了一个封闭腔,从而减少了细菌入侵的机会,也未出现头皮裂开或感染现象,同时也起到了很好的止血作用。本组资料结果显示缝合头皮时的出血能确保在40ml/10cm以内。对于枕下乙状窦后入路,及在切口中有肌肉切开者,可先对肌肉进行间断缝合,再连续缝合皮下层。之后以4-0微乔皮内缝合线进行皮内缝合时皮肤切口已基本不出血。
　　2.3 采用帽状腱膜的连续缝合可减少了头皮感染脑脊液漏的发生率,同时有效预防了丝线头反复从头皮长出,从而减少了患者的痛苦和心理负担[3]。笔者在帽状腱膜连续缝合的基础上再进行皮内缝合,完毕后对伤口以弹力绷带进行加压包扎,以确保伤口无死腔,能紧密愈合,并减少术后伤口水肿,3～4天后换药,再以弹力绷带进行加压包扎1周,中间可再换药一次,以观察伤口愈合情况。要注意的是换药时伤口暴露时间不可过长,否则仍会出现伤口周围皮肤水肿。在加压包扎情况下,术后一般不用外引流。就笔者纳入本研究的412例患者,未见头皮感染情况,也无线头外露情况发生。本法不需要拆线,缩短术后的住院时间同时也进一步减轻患者术后的心理压力,促使他们能早期进行康复活动。因该法简单易行,易于普及和推广。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Singh-Ranger D. A simple technique for the retention of a subcuticular suture[J].Surgeon,2003,1(3):149-151.
　　[2]陈林宝,郑志文.应用可吸收合成缝线缝合帽状腱膜251例分析[J].中华现代外科学杂志2006,3(5):470.
　　[3]史振宅,李卫杰,刘铁彪,等.头皮缝合技术的改进-附180例临床分析[J].中华神经外科杂志,2006,22(4):198.
　　
　　[收稿日期]2009-12-23 [修回日期]2010-03-26
　　编辑/张惠娟