XX煤矿职业卫生调查表

　三、调查表式

　 工矿商贸企业职业卫生监管情况表

　单位详细名称：

　表号：

　ZWA 表 统一社会信用代码：

　制定机关：国家安全生产监督管理总局 登记注册类型：

　批准机关：国家统计局 所属行业：B061 批准文号：国统制﹝2016﹞105 号 企业规模：

　2017

　 年 有效期至：2018 年 10 月 指标名称 计量单位 代码 数量 甲 乙 丙

　一、从业人员数 人 101

　二、接触职业病危害因素人数 人 102

　按危害因素：接触粉尘人数 人 103

　接触化学毒物人数 人 104

　接触物理因素人数 人 105

　接触生物因素人数 人 106

　三、合同告知职业病危害人数 人 107

　 四、职业病危害作业岗位数 个 108

　五、设置警示标识岗位数 个 109

　六、从业人员职业卫生培训人数 人 110

　七、专兼职职业卫生管理人数 人 111

　八、应职业健康检查人数 人 112

　按在岗状态：应岗前职业健康检查人数 人 113

　应在岗职业健康检查人数 人 114

　应离岗职业健康检查人数 人 115

　九、实际职业健康检查人数 人 116

　按在岗状态：实际岗前职业健康检查人数 人 117

　实际在岗职业健康检查人数 人 118

　实际离岗职业健康检查人数 十、煤矿年核定生产能力 人 万吨 119 120

　 十一、职业病危害因素检测情况 已检测

　 □

　未检测 □

　 十二、主要负责人职业卫生培训情况 已培训

　 □

　未培训 □ 十三、职业病危害项目申报情况 已申报

　□

　 未申报 □ 单位负责人：

　统计负责人：

　 填表人：

　 联系电话：

　 报出时间：

　说明：1. 本表统计范围为辖区内从事生产经营活动的职业病危害严重行业企业。

　2. 本表由工矿商贸企业向属地县级安全生产监督管理局或驻地煤矿安全监察分局上报。

　3. 本表所指职业病危害因素检测和职业健康检查由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构完成。

　4. 本报表为年报，上报送时间为每年 11 月 5 日前。报送方式为网络上报或手工填写并邮寄的方式。