[玻璃体内注射曲安奈德并发症的临床体会]曲安奈德玻璃体注射

　　摘要：黄斑水肿是多种眼疾病的常见体征。而非一种独立的眼病。近年来，玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿特别是对于其他治疗方式失败的黄斑水肿疗效显著。而成为研究的热点。 　　关键词：黄斑水肿　注射　临床　治疗
　　
　　黄斑水肿是多种眼疾病的常见体征，而非一种独立的眼病，黄斑水肿严重危害患者的视力。目前对于黄斑水肿的治疗以激素和视网膜激光光凝为主。近年来，玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿特别是对于其他治疗方式失败的黄斑水肿疗效显著，而成为研究的热点。因此，本文就其临床并发症作一综述。
　　
　　1　玻璃体内注射TA后黄斑水肿复发
　　
　　该现象主要发生于黄斑水肿的治疗中。Jonas等对25例双眼糖尿病性黄斑水肿患者进行前瞻性对照研究，结果92％的治疗眼视力提高，尤其在最初的2～6个月内提高显著(P≤0.001)，并显著高于未治疗眼；但是在平均7个月的随访后期，黄斑水肿复发，治疗眼视力显著下降(P=0.001)。黄斑水肿的复发一方面与原发疾病有关系，尤其多见于DR和某些CRVO患者；其次，复发还与药物的半衰期有关。最近Audren等的一项研究表明，4 mgTA在人眼玻璃体中的半衰期是(15.4±1.9)d，最长作用时间是(140±17)d。由于药物在玻璃体内的半衰期有限，临床上可见黄斑水肿在注射3～4个月后再次复发。对于黄斑水肿复发，通常的处理是在水肿复发后重复进行TA玻璃体内注射；其次可以增大首次注射剂量。Jonas采用大剂量(20～25 mg)TA玻璃体内注射，使临床药效延长到7～8个月，但是鉴于大多数报道是采用4 mg TA玻璃体内注射，有关大剂量TA玻璃体内注射的安全性仍有待多中心对照研究的证实。
　　
　　2　单独玻璃体内注射TA的并发症
　　
　　2.1　眼压升高
　　眼内压升高和青光眼是全身和局部使用类固醇的常见并发症。玻璃体内注射曲安奈德后眼压升高的发生率约占10～50％，但多数能以局部用药控制，少数需行抗青光眼手术。Jonas等研究的一组患者(75只患眼)注药前眼压的平均值15.4mmHg，注药后52％的患者眼压高于21mmHg，但通过抗青光眼药物治疗，眼压控制到正常范围，且没有患者出现青光眼特征性的视神经改变。仅有1名注药前就患有开角型青光眼的患者最终通过滤过手术将眼压降至正常。另外Wingate以113例患者为对象的研究发现，在注射后3个月时，42％的患者眼压升高在2～4mmHg之间，32％的患者眼压升高>5mmHg，11％的患者眼压升高>10mmHg。总的来说，CRVO相关的黄斑水肿在IVTA治疗后发生难治性青光眼的可能要比IVTA治疗其他适应症要大一些。
　　
　　2.2　白内障
　　由于糖皮质激素的作用，注药后患眼可能发生白内障或使原有白内障发展。Gillies等对151只AMD眼进行的为期2年的双盲随机对照研究显示，TA治疗组的白内障有明显的发展。注药后24个月，治疗组中24.2％的患者白内障程度发生2级或2级以上的进展，而对照组无一例发生，平均在注射治疗后25个月接受白内障手术治疗。研究发现二次注射玻璃体注药后其白内障的发生率明显增长，达44％。
　　
　　2.3　感染性眼内炎
　　感染性眼内炎是玻璃体腔注射TA最严重的并发症之一，可造成严重的视力损害。Moshfeghi等对2001年3月至2002年7月间在美国进行的7中心对于922只玻璃体腔注射TA眼的回顾观察显示，8只眼发生急性感染性眼内炎，发生率为0.87％。Nelson等报道440只注射TA的眼中，2只眼发生感染性眼内炎，发生率为0.45％。感染性眼内炎的危险因素包括：不严格的无菌操作、多次从同一药瓶中抽取药液、眼局部本身存在感染、眼屏障功能的减弱(如滤过泡的存在)及免疫力降低(糖尿病患者)等。
　　
　　2.4　无菌性眼内炎
　　药物中的赋形剂、细菌毒素以及眼内组织对糖皮质激素类药物高度过敏可能是引发无菌性炎症反应的原因。临床表现为注药1～2天后无痛性视力下降、前房炎症反应加重、“假性前房积脓”及玻璃体炎，2～3天后症状减轻。至最终消失，视力一般不受影响。无菌性眼内炎应无需特殊处理，但应密切观察。Nelson等报道440只注射TA的眼中，7只眼发生无菌性眼内炎，发生率为1.6％。经严密观察，未予特殊治疗，症状逐渐缓解消失。
　　
　　2.5　视网膜毒性作用
　　为验证糖皮质激素的视网膜毒性作用，McCuen等进行TA免玻璃体腔注射，观察眼部表现、眼压和视网膜电图情况，以及光镜和电镜下的视网膜组织病理学改变，结果显示TA对眼部组织并无毒性。Hida等也进行了类似的实验，证实视网膜毒性作用仅与糖皮质激素赋形剂有关，主要是其中所含防腐剂中的阳离子表面活性消毒剂和异常渗透压所致。为了尽量减少TA制剂中防腐剂和悬浮剂潜在的视网膜毒性作用，Jonas等德国医生在使用TA玻璃体腔注射时，先将TA混悬液抽入注射器中倒立静置15～30 min，TA沉淀后去除上清液，再吸入平衡盐液，摇匀并静置后再移去上清液，类似操作重复2次，以求尽量去除其中的赋形剂。然而，其他国家的医生通常直接使用原注射液，因为他们认为目前商品化的TA制剂中并无被证实具有视网膜毒性的成分。
　　
　　3　总结
　　
　　综上所述，目前对曲安奈德玻璃体内注射的应用尚无明确定论，尽管曲安奈德玻璃体内注射在黄斑水肿治疗中显示出良好的治疗效果，但在适应症药剂药型给药剂量是否需要重复给药远期效果及并发症方面还存在争议，需要进一步研究测试。美国现正在分别进行TA治疗糖尿病黄斑水肿和静脉阻塞黄斑水肿的多中心临床研究，只有通过循证医学研究，才能确切判定玻璃体注射TA的疗效与安全性，以确定其临床治疗地位和应用指南，防止临床滥用而导致不可挽救的视功能损害。