[内侧型蝶骨嵴脑膜瘤显微外科治疗体会] 蝶骨嵴脑膜瘤

　　[摘 要]目的 探讨内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗方法。方法 对 11例蝶骨嵴内侧脑膜瘤患者手术的方法及效果进行分析总结。结果 所有病例通过显微手术的方法切除。SimpsonI、Ⅱ级切除7例，Ⅲ级4例。治愈出院9例，死亡2例。结论 个体化的手术计划方案，显微外科手术操作能提高肿瘤全切率及手术疗效。
　　关键词：蝶骨嵴 脑膜瘤 显微外科手术
　　中图分类号：R651 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0014-02
　　
　　蝶骨嵴内侧脑膜瘤部位深，毗邻结构复杂且功能重要，颅内外血管供血丰富，手术难度较大，作者自2001年2月～2007年8月收治1l例患者，报告如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组11例，男5例，女6例，年龄 23～68岁，平均48.8岁。病程10d～3年，病变位于左侧10例，右侧1例。头痛8例，头晕6例，视力下降6例， 记忆力减退2例， 耳痛1例；突眼1例，面部麻木1例，意识障碍1例，不完全运动性失语1例，视神经乳头水肿6例，肢体轻瘫2例，癫痫3例。
　　
　　1.2 影像学资料
　　所有患者均行CT及MRI检查，CT表现为等密度或略高密度，强化明显，4例合并不同程度钙化；MRI表现为等T1或略长T1、略长T2信号，均匀强化，肿瘤最大径3.5～6.3cm，肿瘤包绕颈内及大脑中动脉8例，6例有明显瘤周水肿。
　　
　　1.3 方法
　　根据肿瘤侵犯的方向及程度，个体化设计手术人路。肿瘤横跨蝶骨嵴侵犯前、中颅底选择经翼点或改良入路；主要侵犯前颅底选择经额下入路。本组经翼点入路3例，改良翼点入路8例。
　　
　　2 结果
　　
　　全部病例通过显微手术的方法切除，Simpson I、Ⅱ级切除7例，Ⅲ级4例。肿瘤侵犯海绵窦3例中2例有少许肿瘤包膜残留，包绕颈内动脉及其分支8例中2例有少许肿瘤包膜残留。术后并发动眼神经麻痹1例，癫痫1例，尿崩1例，颅内感染1例 。治愈出院9例，其中良好7例，1例有轻瘫，1例有不完全性运动性失语。死亡2例，死亡原因：1例为垂体功能损害，尿崩，中枢性水电解质紊乱；1例脑血管痉挛并大面积脑梗死。病理：纤维型6例，血管型3例，混合型2例。
　　
　　3 讨论
　　
　　蝶骨嵴内侧脑膜瘤是指起源于前床突和蝶骨小翼内侧的脑膜瘤。此部位的肿瘤位置深，生长时经常侵犯临近的颈内动脉及其分支、海绵窦、视神经、下丘脑等重要解剖结构，且肿瘤可有颅内外双重供血，因此手术治疗的难度大，致残率、死亡率及复发率较高 。
　　
　　3.1 个体化的手术入路设计
　　根据术前的CT、MRI、DSA等检查可明确肿瘤的大小、生长方式、供血情况、对海绵窦、视神经、颈内动脉及其分支的侵犯程度，为手术方案的制定提供依据。将肿瘤分为前颅窝型(肿瘤主体位于前颅底)，中颅窝型(肿瘤主体位于中颅窝)。通过分型来选择适当的手术入路，对于中颅窝型选择翼点及改良的翼点入路，翼点及改良翼点入路是蝶骨嵴内侧脑膜瘤常用的手术入路[1-3]，这两种手术入路具有视野宽、视角大，通过侧裂池的解剖，对脑组织的牵拉较小。对于前颅窝型选择翼点、经额下入路，手术骨窗尽可能接近颅底，尽量磨除蝶骨嵴，甚至前床突，前颅底的骨嵴也尽量磨去，以获得更大的手术空间。
　　
　　3.2 手术出血的控制
　　手术的骨窗形成后，翼点及改良翼点入路可以在硬膜外磨除蝶骨嵴，并烧灼硬脑膜，打开硬脑膜及侧裂蛛网膜充分地释放脑脊液使颅压下降以减轻脑组织的牵拉；暴露肿瘤后，尽可能先处理肿瘤的基底部，将基底部与硬脑膜粘连的地方边烧灼边切断，然后分块的切除肿瘤，先包膜内切除，再分离包膜，切忌强力牵拉，已免造成大血管破裂出血。
　　
　　3.3 神经血管的保护及侵犯海绵窦肿瘤的处理
　　对于视力有损害的病例，手术要尽量避免机械的牵拉，少用电凝，注意视神经周围小血管的保护；肿瘤切除的过程中应行瘤内减压后才分离与视神经的粘连，如果粘连明显，不要强行切除，可残留小部分肿瘤。肿瘤对颈内动脉及其分支的包绕，可在肿瘤充分减压后自肿瘤的包膜外找到动脉的远端，然后沿其逐步游离，尽量采用锐性分离，尽量避免电烧，以免引起血管痉挛。对匍匐于海绵窦壁的肿瘤，用神经剥离子剥离后一般能保持窦壁完整，如果粘连紧密，可行电凝，如果肿瘤与海绵窦内神经及血管粘连紧密，切除肿瘤后不能保持神经功能或有可能损伤血管，可残留部分肿瘤，辅以立体定向放射治疗，控制率高，无严重的并发症[4]。
　　
　　3.4 影响肿瘤全切除的因素
　　肿瘤与颅底重要血管和神经浸润严重，甚至包绕，蛛网膜间隙受破坏，分离困难；颈内动脉床突部硬膜环处肿瘤常与血管粘连紧密，容易残留；肿瘤向鞍旁生长，严重侵袭海绵窦；肿瘤粘连下丘脑或脑干，损伤后可造成偏瘫、高热、尿崩，甚至昏迷死亡。
　　
　　3.5 并发症的预防及处理
　　动眼神经及视神经的麻痹，是肿瘤压迫或手术过程的牵拉所致，也可以是供血的小血管损伤造成，因此操作要轻柔，对供应神经的小血管要保护；脑血管痉挛在手术时要尽量减少对血管的牵拉和电凝，痉挛的血管可用罂粟碱棉片贴敷，术后静注解除脑血管痉挛的药物；术后偏瘫与血管痉挛或脑组织长时间牵拉有关，注意降颅压，解除血管痉挛，营养脑神经及改善血管循环；尿崩与下丘脑受牵拉有关，可用垂体后叶素对症处理，及时纠正水电解质紊乱，注意防止脑脊液漏，对缺损的硬脑膜及颅底骨质要进行修补和重建。
　　
　　参考文献
　　[1] 黄绳跃，王开宇.显微外科治疗蝶骨嵴脑膜瘤[J].中华神经外科杂志，2005，21：422～423.
　　[2] 杨军，于春江，石祥恩，等.蝶骨嵴内1/3脑膜瘤的显微手术治疗的探讨[J].中华神经外科杂志，2006，22：674～676.
　　[3] 岑波，朱贤立，赵甲山，等.经翼点人路显微手术切除内侧型蝶骨嵴脑膜瘤[J].中国临床神经外科杂志，2004，9：167～169.
　　[4] 罗斌，刘阿力，王忠诚，等.颅底脑膜瘤的伽玛刀治疗[J].中华神经外科杂志，2005，21：297～299.