【联合治疗消化性溃疡的疗效观察】 消化性溃疡的好发部位

　　中图分类号：R573 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0174-03 　　 　　胃及十二指肠溃疡又叫消化性溃疡，因为绝大多数生于十二指肠和胃，故称之胃及十二指肠溃疡 ，它是一种全球性、多发性常见病。欧美报道患病率达6%～15%，我国文献报道，内镜检查病例中消化性溃疡的检出率为16%～33%［1］，严重危害人们的健康。目前普遍认为胃酸过多、幽门螺杆菌（Hp）感染和胃黏膜保护减弱是产生消化性溃疡病的最主要因素。为探索治疗消化性溃疡的有效方法，近年来，我院消化内科采用荆花胃康胶丸、奥美拉唑、铝碳酸镁三联用药；铋剂、雷尼替丁、灭滴灵三联用药。并辅助于必要的中药治疗。现介绍如下，供选用。
　　
　　1 铋剂、雷尼替丁、灭滴灵三联用药治疗消化性溃疡
　　
　　1.1 对象和方法
　　1.1.1 对象
　　联合治疗组（简称联组）36例均经胃镜检查诊断为活动性溃疡，并有6例服用雷尼替丁12周溃疡未愈。其中胃溃疡12例，十二指肠球部溃疡（DU）24例，男28例，女8例，年龄20岁～68岁，平均35.8岁。雷尼替丁治疗组（简称雷组）32例，胃溃疡（GU）8例，DU24例，男22例，女10例，年龄22岁～66岁，平均38.4岁，两组病例年龄无差异。
　　1.1.2 方法
　　铋剂（丽珠得乐）1包（含枸橼酸铋110mg），每日4次，用30ml温开水溶解后于饭前半小时及睡前服；雷尼替丁150mg每日早晚各1次；灭滴灵200mg，每日3次，饭后服用。除灭滴灵2周外，作均6周为1疗程。治疗期间停用任何其它药物，疗程结束后3d内行胃镜复查。溃疡痊愈者1a后再次胃镜随访，以统计溃疡复发率。
　　1.1.3 疗效判断
　　溃疡愈合：胃镜观察溃疡消失或仅留瘢痕；有效：溃疡缩小超过50%。无效：溃疡大小无变化或缩小不到50%。疼痛消失以服药后疼痛消失时间进行比较。两组病例治疗前后均作血尿常规和肝肾功能检查。
　　统计学方式系用X2检验。
　　1.2 结果
　　1.2.1 症状缓解
　　联组36例治疗前均有上腹疼痛，服药2W后疼痛消失32例（88.8%），6周后疼痛全部消失，症状缓解率100%。雷组2周后疼痛消失26例（81.2%），6周疼痛消失30例，症状缓解解率94%。两组比较无显著差异（P＞0.05）。
　　1.2.2 溃疡愈合
　　联组36例中，30例愈合，占83.3%，3例无效。雷组32例中，21例愈合，占65.6%，5例有效，6例无效，两组溃疡愈合率有显著差异(P＜0.05)。
　　1.2.3 一年复发率
　　联组30例溃疡愈合中有11例溃疡复发，而雷组21例中就有11例复发，复发率分别为36.8%和52.6%，比较两组有显著差异（P＜0.05）。
　　1.2.4 毒副作用
　　联组所有病人均有舌苔变黑和大便发黑，3例有口干、口苦和恶心，5例头昏，4例出现便秘，均未影响治疗。血尿常规和肝肾功能检查无异常改变。
　　
　　2 荆花胃康胶丸、奥美拉唑、铝碳酸镁三联用药治疗消化性溃疡
　　
　　2.1 资料与方法
　　2.1.1 病例选择 本组150例，男115例，女35例，年龄16～79岁；全部病例均经电子胃镜证实为消化性溃疡，Hp试纸检测Hp均为阳性。将这150例患者随机分为两组，治疗组75例，男55例，女20例，年龄18～63岁，平均45.5岁，病程5个月～9年，其中胃溃疡病20例，十二指肠溃疡病50例，复合性溃疡5例。对照组75例，男60例，女15例，年龄16～68岁，平均47岁，病程1.5～8.5年，其中胃溃疡25例，十二指肠溃疡45例，复合性溃疡5例。两组一般资料经统计学处理差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
　　2.1.2 服药与观察方法
　　2.1.2.1 对照组 口服奥美拉唑20mg，每日2次，丽珠得乐冲剂每次112g（2包），每天2次，餐前冲服，4周为1个疗程。
　　2.1.2.2 治疗组 口服奥美拉唑20mg，每日2次，铝碳酸镁0.5 g，每日3次，荆花胃康胶丸2粒，每日3次。
　　2.1.3 疗效评价
　　2.1.3.1 症状评估标准 0分：无症状。1分：轻度，需经别人提醒才能想起有症状。2分：中度，有症状但不影响日常生活。3分：重度，有症状而且影响日常生活。发作频率：记录症状发作的次数。显效：症状总分下降百分率>75%；有效：症状积分下降百分率>50%但≤75%。进步：症状积分下降百分率>25%但≤50%。无变化：症状积分下降百分率≤25%。
　　2.1.3.2 胃镜复查结果 痊愈：溃疡愈合，周围炎症消失;显效：溃疡愈合，周围炎症存在;有效：溃疡缩小50%以上;无效：溃疡大小无变化。
　　2.1.3.3 Hp 根据其试纸显示的颜色记录（+）、（++）、（+++）为阳性。
　　2.2 结果
　　2.2.1 症状 治疗组：显效72例（96%），有效1例（1.3%），进步1例（1.3%），无变化1例（1.3%）。对照组：显效61例（81.3%），有效10例（13.3%），进步3例（4%），无变化1例（1.3%）。两组经统计学处理，差异有非常显著性 (Ｐ 　　
　　4 讨论
　　
　　4.1 Hp与PU之间的密切相关性已被大量的研究证实，70%～90%的GU和95%～100%的DU患者胃内存在Hp感染。过去“无酸，无溃疡”的理论虽是治疗病的基本模式，但是一些学者提出了“无Hp，无溃疡”的新观点，虽未得到公认，但它将为PU特别DU的治疗学提供更加完善的理论依据。传统的制酸治疗模式也正在改变，过去单用抑酸剂尽管近期溃疡愈合率较高，但远期复发率甚高，一年后复发率50%～70%。部分溃疡难治与复发主要原因在于Hp，本文有6例，单服雷尼替丁无效而改而联合治疗获得愈合则说明了这上点。Hp根除后，愈合的溃疡在Hp再感染之前不易复发。本文用铋剂、灭滴灵和雷尼替丁联合治疗PU取得满意的结果。毒副作用也无明显增加。联合治疗中三种药物从不同机理来治疗溃疡，雷尼替丁通过阻断H2受体抑制胃酸排泌，从而削弱攻击因子；灭滴灵有杀灭Hp的作用，与铋剂联用加强了对Hp根除。此外铋剂在酸性条件下对溃疡面的蛋白质整合后，沉积于溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的侵蚀，同时增加胃内前列腺素E2及碳酸氢盐的分泌，刺激粘液的产生，抑制胃蛋白酶的分泌和活性，增加愈合溃疡细胞内中性粘液糖蛋白的水平，与此同时促使粘液细胞内超微结构改变。笔者认为不同机理的抗溃疡药物联合使用，尤其是杀死Hp的药物可提高疗效，降低复发。
　　4.2 胃酸过多、幽门螺杆菌（Hp）感染、胃黏膜保护减弱，消化道黏膜有损害作用的侵袭因素和黏膜自身防御因素之间失去平衡的结果，是产生溃疡病的最主要因素。幽门螺杆菌（Hp）也已确定为慢性胃炎、消化性溃疡的主要发病因素之一。因此抗Hp感染是治疗消化性溃疡的一个重要方面。消化性溃疡的治疗主要依赖Hp根除疗法和抑酸剂。本治疗方案中，质子泵抑制剂奥美拉唑，在症状缓解、快速抑酸、溃疡愈合及配合荆花胃康胶丸根除Hp中有较强的作用，荆花胃康胶丸理气散寒，清热化瘀，用于寒热错杂症。气滞血瘀所致的胃脘胀闷、疼痛、嗳气、返酸、嘈杂、口苦消化性溃疡见上述症状者。其中土荆芥为君药，其性辛温，能散寒、理气。因温能使客于胃肠之寒邪除，气机得以通畅，脾胃渐运，脘痛则止，腹胀则除。水团花活血化瘀，使其气行瘀散，气血和畅则疼痛消失；水团花又具止血生肌、清热利湿之功，故能促进溃疡愈合，其性微寒，可缓土荆芥辛温之列，为本方佐使。两药配合，共奏理气散寒、止痛、清热化瘀、 生肌之功。荆花胃康胶丸可显著降低胃及十二指肠内的酸度，从而改善胃环境，使胃液分泌步向正常，达到缓解上腹疼痛，促进溃疡愈合、恢复胃肠道功能。并能够 通过抑制溃疡病患者胃肠道平滑肌的痉挛达到解痉止痛，又由于是挥发油成分，故能起到迅速止痛的效果。荆花胃康胶丸通过抑制幽门螺杆菌的生长繁殖，清除其对 胃黏膜的损伤作用。荆花胃康胶丸由于是植物药，故能杀菌却不产生耐药性，尤其适用于对抗生素过敏的溃疡病患者。荆花胃康的有效成分均匀分布在胃黏膜表面，并增加胃黏液层的厚度，起到保护和修复胃黏膜的作用。而铝碳酸镁可覆盖胃内受损伤的黏膜，直接作用于病变部位，有黏膜保护作用，可以维持胃内的生理环境，保证胃内最合适的pH值［2］，它能迅速中和胃酸，对胆汁酸吸附率100%，还可以用于幽门螺旋杆菌的治疗，它虽然不能直接杀菌，但是幽门螺杆菌产生的所有蛋白，可以阻断幽门螺杆菌感染后对胃黏膜的破坏，所以铝碳酸镁不仅有黏膜保 护作用，也有修复黏液屏障及促进胃表皮生长因子的作用，可明显提高溃疡的愈合质量。综上所述，（荆花胃康胶丸、奥美拉唑、铝碳酸镁）三联用药是治疗消化性 溃疡比较有效的方法，大大提高疗效，减少了西药的副作用，减轻了患者因长期服用西药而致的经济负担，值得临床推广。
　　4.3 自1983年H.pylori（Hp）被发现以来，H.pylori与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴瘤关系明显，研究发现慢性胃炎的幽门螺杆菌检出率为80%，十二指肠溃疡为90%～100%，胃溃疡为80%～90%[3]。所以消化性溃疡的治疗效果及复发率与Hp的根除密切相关。三联疗法是目前公认的根除Hp的有效方案，20世纪90年代曾推荐含铋二联或三联疗法[4]，由于不良反应发生率高，服药不便，患者难以耐受。临床实验证实可通过减少服药次数、缩短疗程来降低不良反应，而Hp根除率不受影响，甚至提高[5]。尽管国际上首先推荐质子泵抑制剂（PPI）合并克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物的任两种所组成的三联治疗方案，但该方案不仅费用较高，也有一定的副反应；研究还发现Hp对甲硝唑及克拉霉素存在一定耐药性，随着时间的推移及应用的推广，耐药性逐年增加[6]，因此，以铋剂为基础的治疗方案目前仍属标准方案[7]。
　　4.4 中西医结合治疗消化性溃疡较为适合我国多数地区经济现状，值得推广应用，尤其适合基层医院推广应用。
　　
　　参考文献
　　[1] 陈灏珠，孙大裕，戎兰.实用内科学[M].第十二版.北京：人民卫生出版社，2005，1866，1877.
　　[2] Ali SL.Comparative in-vitro studies of antacidsJ. PhanmZtg，1982，127：1482～1489.
　　[3] 岑 朝.幽门螺杆菌菌株多态性与上消化道疾病的关系研究进展[J].临床消化病杂志，2002，14（5）：234～236.
　　[4] 李益农，夏志伟，度必光，等.呋喃唑酮与胶体铋剂联合应用治疗幽门螺杆菌相关性胃炎的疗效观察[J].中华消化杂志，1995，15（4）：203～205.
　　[5] 单爱莲，胡伏莲，娄雅卿，等.溃疡病抗菌药物的临床应用进展[J].中国临床药理杂志，1996，12（4）：224～230.
　　[6] 卫金歧，许建平，刘玉杰，等.两种短程三联方案治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠球部溃疡疗效比较[J].新医学，2000，6（31）：338～339.
　　[7] 萧树东,主编.江绍基胃肠病学[M].上海：上海科技技术出版社，2001：370.