2.2.4C3计划生育技术服务诊疗常规和操作规程

　计划生育技术服务诊疗常规和操作规程

　计划生育技术服务诊疗常规和操作常规

　宫内节育器放置术

　【适应证】

　1.育年龄妇女，自愿要求放置而无禁忌证者，均可以放置。

　2.禁忌避孕而禁忌证者。

　【禁忌证】

　1.器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、宫颈急性炎症及性传播疾病。

　2.频发、月经过多（左旋炔诺酮-IUD 例外）或有阴道出血者。

　3.器官畸形，如双子宫、子宫纵隔等。

　4.器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用

　5.全身疾病的急性期。

　6.深度小于 55Cm 或大于 9Cm 者不宜放置（人工流产术同时和有剖宫产史者放置及固定

　式 IUD 者例外）。

　7.颈内口过松（固定式 IUD 除外）或重度狭窄。

　8.脱垂Ⅱ度以上者。

　9.或可以妊娠者，须等终止妊娠后再放。

　10.妊娠或葡萄胎病史者慎用。

　11.产术中出血过多，怀疑胎盘组织残留或感染可能者。

　12.铜过敏或可疑对铜过敏者不宜放节育器。

　13.中度贫血，Hb＜90g/L 者慎用（左旋炔诺酮-IUD 及吲哚美辛 IUD 除外）。

　14.严重痛经者慎用（左旋炔诺酮-IUD 除外）。

　15.产后 42 天，如事恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。【放置时间】

　1.月经千净 3～7 天之内。

　2.哺乳期闭经或可疑妊娠者，应在排除妊娠后放置。

　3.正常产后 42 天，恶露已干净，子宫恢复正常者。

　4.早孕人工流产负压吸引术后即刻放置（子宫收缩不良、出血过多、有感染可能或组织残留者暂不放）。

　5.药物流产后月经恢复正常后。

　6.自然流产或中期妊娠引产转经后子宫已恢复正常者。

　7.剖宫产术后 6 个月根据情况考虑放置。

　8.用于紧急避孕，在无保护性交后 5 天内放置。

　【术前检查】

　1.详细询问病史及避孕史。

　2.检查常规妇科检查及阴道清洁度、滴虫、真菌枪检查。如有炎症，治疗正常后放置。

　3.化验血常规、尿常规、乙肝表面抗原。

　4.做好术前咨询，受术者知情并签署手术同意书。

　5.术前测体温（超过 37.5℃，暂时不放置）。

　6.术前排空膀胱。

　7.宫内节育器的选择，根据宫腔深度。

　【手术注意事项】

　1.术前必须查清子宫大小，位置和倾屈度，以防子宫穿孔。

　2.在放置节育器过程中，避免节育器与外阴、阴道壁接触，以防感染。操作需轻柔，防止因损伤子宫壁而引起的环嵌顿。放置时，一定要将节育器放到宫底。

　3.遇宫颈较紧者，可使用宫颈扩张棒扩张宫颈后再放置，不能勉强粗暴放置。

　4.操作要轻柔，以防发生心脑综合征等不良反应。

　5.放置时，不能任意扭转方向，以防节育器在宫内变形。

　6.术后填写手术记录，发给宫内节育器记录卡告知使用年限和随访时间。

　【术后处理】

　1.术后休息 2 天。

　2.放置后可能会有少量阴道出血及下腹不适感。

　3.放置后如出血多、腹痛、发热，应及时找医生确诊。

　4.放置 1 周内不做过重的体力劳动。

　5.2 周内禁止性生活和盆浴。

　6.3 个月内经期、大便后应注意有无宫内节育器脱落。

　【术后随访】

　1.目的 （1）了解妇女放置 IUD 后不良反应，及时予以指导。

　（2）及时发现 IUD 脱落、下降、异位等异常情况，减少意外妊娠。（3）了解 IUD 的使用情况，为改进 IUD 提供信息。

　2．随访内容 （1）问诊：询问术后有无腹痛、腰痛、月经情况（周期、经期、经量 2）妇检：放、取窥器和检查时注意勿牵动 IUD 尾丝，以防导致 IUD下移或脱落。注意子宫和附件有无异常。有尾丝者注意尾丝是否存在，

　以及尾丝的长度，如超过 2cm．应做超声检查，以了解 IUD 有无位置变化。

　（3）测定血常规，了解血红蛋白有无变化。

　（4）辅助检查：了解 IUD 位置是否正常，应在第一次随访时，做超声检查，以判断 IUD 的位置、形态。以后随访，注意腹痛、出血以及尾丝的情况，并及时配合超声检查。

　3.访时间 IUD 失败以 1 年内最多，以后逐渐稳定，因此应予放置后 1、3、6月各随访 1 次，片每年随访 1 次，若发现以下情况应及时就诊。（1）月经延迟。

　（2）持续多量出血或月经异常。

　（3）急性腹痛或其他盆腔感染症状。

　（4）尾丝消失、变长、变短或 IUD 脱出。

　（5）白带增多并有异味。

　【几种特殊情；兄的 IUD 放置】

　1.从其他避孕方法更换为 IUD （1）如果妇女一直坚持并正确使用现用的避孕妇方法、或能合理地确定其没有怀孕，可以立刻放置，无需等到下次月经来潮。也无需同时采用其他备用的避孕方法。

　（2）如果是从避孕针更换，可以在预计下次注射的时间放置，无需同时采用其他避孕方法。

　2.产时即时放置 及不规则出血等）绐予及时处理。

　1）可在分娩后 48 小时内的任何时间放置（要求放置者经过产后放置 IUD 的专门培训）。

　（2）如果是在分娩后的 48 小时之后，延迟到产后 4 周或以上再放置。

　3.完全或近乎完全母乳喂养 （1）产后 6 个月内 ①如果妇女的月经尚未恢复，可在产后 4 周～6 个月之间的任何时候放置 IUD，无需同时采用其他备用避孕方法。

　②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置 IUD。

　（2）产后 6 个月内 ①如果妇女的月经尚未恢复，可在能合理地确定其没有其没有怀孕的任何时候放置 IUD，无需同时采用其他备用的避孕方法 ②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置 IUD。

　4.部分母乳喂养产后 4 周后

　1）如果妇女的月经尚未恢复，如能确定其没有怀孕的任何时候放置IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。

　2）如果月经已经恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。

　5.闭经（与生育和哺乳无关）妇女或在能确定没有怀孕的任何时候放置 IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。

　6.用于紧急避孕在无保护性生活后的 5 天内放置。

　7.使用紧急避孕药后 IUD 可在服用紧急避孕药的当天放置，无需采用其他避孕方法。

　早孕药物流产常规 米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠 【适应症】

　1．年龄 18～40 岁，确诊为正常宫内妊娠（按末次月经，停经≤49天），自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女。

　2．高危人工流产的对象，如生殖器官畸形（残角子宫除外）、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或瘢痕子宫、多次工人流产等。

　3．对手术流产有顾虑或恐惧心理者。

　【禁忌症】

　1.米非司酮禁忌证肾上腺、甲状腺等内分泌疾患、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。

　2.米索前列醇禁忌证心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等，或对前列腺素过敏者。

　3.过敏体质者，妊娠剧吐者。

　4.贫血（Hb100g/L 及以下者）。

　5.带器妊娠者。

　6.宫外孕或葡萄胎者。

　7.吸烟超过 10 支或酗酒者。

　8.经常出差、居住距离医疗单位较远、不能及时就诊随访者。【临床用药程序】

　1.用药前处理 （1）医生应向用药对象讲清服药方法、疗效及可能出现的不良反应，由用药对象自愿选择。

　（2）询问病史，进行体检和妇科检查（注意子宫大小与停经日期是否相符），进行初步筛查。

　（3）化验检查：血常规、血型、阴道清洁度、滴虫、真菌、妊娠试验、乙肝表面抗原。

　（4）必要时做心、肝肾功能，血小板、血清绒毛膜促性腺激素（HCG）测定。

　（5）B 超诊断，确定胎囊大小及妊娠天数，进一步排除宫外孕。（6）对符合上述条件的对象，介绍药物流产的利弊，征得同意后填写记录表，确定服药日期并告知随诊日期和注意事项。

　2.用药方法 （1）米非司酮的用法，一般首次在门诊用药，其余可让患者带药回家服用。

　1）顿服法用药：第 1 天空腹顿服米非司酮 150mg，第 3 天加用米索前列醇。

　2）分服法用药：第 1 天晨空腹服米司酮 50mg，隔 12 小时服米非司酮 25mg，第 2 天重复应用。第 3 天气晨再空腹服米索前列醇。（2）米索前列醇用法，要求患者来医院用药并留院观察。第三天晨空腹服米索前列醇 600Ug，留院观察 6 小时。

　3．用药后观察 （1）服用米非司酮后，注意阴道开始出血时间、出血量。如出血量多或有 2）使用米索前列醇后要留院观察，观察血压、脉搏、腹泻、腹痛、出血和有无胎囊排出及用药不良反应。个别不良反应较明显者可及时对症处理。注意排除宫外孕、葡萄胎、滋养细胞疾病及残角子宫妊娠等。详细记录，并告知注意事项。

　（3）胎囊排出后由医护人员认真检查排出物（有活动性出血即刮宫），观察 1 小时离院，离院前测血压及脉搏并记录，嘱随访日期及注意事项（流产后 2 周及 6 周）。肉眼不能确诊为绒毛胚囊，应送病理检查。

　（4）如服用米索前列醇后患者出现寒战、血压下降或胸闷等症状，需诊断是否不过敏。

　（5）胎囊未排出者 6 小时可离院，预约 1 周内复查 B 超及随访。根据临床症状和 B 超检查证实药流失败者，须实施负压吸引术中止妊娠。

　（6）用药二周后：要求全部对象服药后二周复诊。

　【随防】

　1.用药 1 周后随访了解离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊未排出应做 B 超检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多，预约 2 周后就诊。

　2.用药 2 周后随访胚囊排出后，如出血不多，可根据情况，继续观察；出血多于月经量，应做 B 超检查或血清 HCG 测定，诊断为不全流产者，应酌情清宫，刮出物送病检查。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。

　3.用药 6 周后随访 （1）了解药物流产后出血情况。

　组织物 2）作流产效果评价并了解月经恢复时间、血量。

　（3）对出血未止者进行治疗，必要时清宫。

　（4）避孕指导。

　【注意事项】

　1．药流后出血过多或时间过长（21 天以上）应随时就医。

　2．如有组织排出，应将组织物放置小瓶内，用酒精浸泡，及时送交医生检查。

　3．发生复痛或发热等情况，应急诊就医。

　【疗效评估】

　1.完全流产用药后 14 天自行排出完整胎囊或未见明显胎囊排出，经B 超检查未见胎囊或尿妊娠试验阴性，子宫恢复正常大小，未经刮宫出血自行停止者。

　2.不全流产用药 14 天内胎囊自然排出，由于胎囊（包括蜕膜）残留出血过多或时间过长至转经前而施行刮宫术者。

　3 失败用药 14 天内未来见胎囊排出，子宫维持原状或继续增大，或血 HCG 水平上升或下降不明显，经 B 超检查仍有胎囊，采用人工流产负压吸引术终止妊娠。

　人工流产负压吸引术常规 【适应证】

　1．妊娠 10 周内，要求终止妊娠而无禁忌证者。

　2．因患某种疾病不宜继续妊娠者。

　【禁忌症】

　1．各种疾病的急性期。

　2．生殖器急性炎症。

　排出，应及时来院就诊。

　3．全身情况不良，不能耐受手术者。经治疗好转后，可住院手术。4．术前 24 小时内体温 2 次在 37.5℃以上者，暂缓手术。

　【术前准备】

　1．解除思想顾虑，进行避孕宣传。

　2．详细问病史及避孕史，注意既往人工流产、剖宫产史，是否有生殖道发育异常，本次妊娠是否哺乳期，既往健康状况，有无 合并其他系统疾患及手术史，必要时做相应辅助检查和会诊。3．作妇科检查，核对盆腔超声、各项术前化验结果，做阴道清洁度检查。

　【术中注意】

　1 重复阴道检查，查清子宫位置、大小及质地。

　2．严格执行无菌操作，吸刮器械进入宫腔时，切勿接触其他部位，以防感染。

　3 如遇剖宫产、哺乳期妊娠、近期有过人工流产史的妇女，手术时应给予催产素肌注，预防子宫损伤和出血。

　4．吸宫手术应思想集中，操作动作轻柔，依宫腔方向进行。宫颈口的扩张要逐号进行，不宜过急或用力过猛。吸宫时负压一般在400mmHg以内，不宜过大。不要带负压出宫颈管。

　5．若 B 超术中监测，可在术前 B 超再次确定子宫位置及大小、宫内妊娠物的大致位置及大小。对于哺乳期子宫、子宫畸形、或术前 B 超提示子宫瘢痕部较薄弱者，可在 B 超实时监测下探入宫腔，以防子宫穿孔。术者感肌声后，B 超再次检查宫腔内是否有残留组织，尤其注意两侧宫角部。

　6．术后应仔细检查宫腔刮出物，肉眼是否可见典型绒毛结构，绒毛大小与孕周及 B 超提示是否相符，是否有水泡样胎块。如肉眼未见典型绒毛、见水泡样组织，一定要送病理检查。

　【术后处理】

　1．在观察室卧床半小时以上，如用呱替啶+异丙嗪静脉麻醉者或静脉全麻者，则卧术休息至完全清醒，注意出血及其他情况。

　2．一个月内禁性生活及盆浴。

　3．如有异常情况。如阴道出血量多于月经量、持续出血时间过长、阴道脓性分泌物、腹痛或发热等，随时就诊。

　4．术后预防性口服抗生素预防感染。

　5．指导避孕方法。

　宫内节育器取出常规 【适应症】

　1．因不良反应治疗无效及并发症需取器者。

　2．带器妊娠（包括宫内或宫外孕妊娠）。

　3．要求改用其他避孕方法或节育。

　4．计划妊娠。

　5．节育器到期需更换。

　6．围绝经期月经紊乱或停经半年后。

　7．不需要再避孕（离婚、丧偶等）

　8．随访中发现节育器有异常。

　【禁忌症】

　1.阴道、宫颈急性炎症需经治疗后再取节育器。

　2.子宫及盆腔感染时，应在抗感染治疗后再取，严重感染时可在积极抗感染同时取出节育器。

　3.全身情况不良，不能胜任手术或疾病的急性期，须病情稳定后再取出。

　【取出时间】

　1.一般以月经干净后 3～7 天为宜。

　2.如因子宫出血需要取出者，酌情同时做诊断性刮宫，刮出物送病理检查。

　3.月经失调者，可在经前或月经第一天做诊断刮宫，刮出物送病理检查，术后予抗生素。

　4.带器妊娠取器者，早孕可于人工流时取出，根据节育器所在部位，可先取器后吸宫亦可先吸宫后取器。中、晚期妊娠应在胎儿、始盘娩出时检查节育器是否随之排出，未排出者可做宫腔探查取出，也可在产后3 个月或转经后取出。

　【术前准备】

　1.术前咨询，了解取器原因。受术者知情并签署同意书。

　2.了解放置的节育器种类及时间。

　3.术前应做妇科检查（注尾丝）、阴道分泌物及血液常规检查。

　4.确定节育器是否在宫腔内（X 线检查或 B 超检查）。

　5.测量血压、脉搏、体温。

　6.术前排空膀胱。

　【操作步骤】

　1．取坏钩取出法 1）术前准备及外阴阴道消毒同宫内节育器放置术。

　 2）子宫探针伸入宫腔，探明子宫深度，同时轻轻探查节育器在宫腔的位置。一般不需要扩张宫口，遇困难可适当扩张宫口。

　3）将取环钩（或取环钳）按子宫位置放入宫底，触及节育器，钩住节育器的下缘或钳住节育器的任何部位后轻轻向外牵出。节育器在前壁则钩转向前方；如在后壁则钩转向后方。在退出子宫颈口时，节育器宜偏向平位，切勿强拉，以免损伤宫颈管。

　4）取出宫内节育器后，如有需要可立即换新节育器，或于下次月经后再放。

　5）节育器嵌顿在内膜下，钩取有阻力时，可先用刮匙除表面内膜便于取出，如果累及浅肌层，可用取器钳钳住节育器轻轻往外牵拉。6）如取出困难时，可将宫口扩大至 6 号再钩取。如仍有困难，应进一步查清原因，不可操之过急，切勿强拉或盲目反复钩取，以免损伤宫壁。有条件时可在 B 超监护下或宫腔镜下取出，无条件可转上级医院处理。

　7）取出过程环丝断裂，节育器部分嵌顿，可用取环钩钩住下缘，轻轻向外拉，部分环丝外露时，环丝，抽丝取出，做 X 线透视或摄片，一般用卵圆钳夹住，旧取出后核对是否完整。并以明确子户壁间有无残留。节育器取出困难时，超声诊断可立即证实节育器是存在子宫腔内及其位置，亦可在 B 超监护下取出节育器。

　8）节育器异位于子宫外者，应用腹腔镜或开腹手术取出。

　2．节育器尾丝取出法

　1）术前准备及外阴阴道消毒方法同放置术。

　2）用长止血钳夹住尾丝轻轻向外牵拉，取出宫内节育器。

　3【注意事项】

　1.取出宫内节育器手术虽小，绝不可掉以轻心。大多数情况下很容易取出，但有时可遇到困难，尤其是绝经或哺乳期妇女，子宫很软．宫颈又紧，容易发生子宫穿孔。取器时一定注意器械勿超过宫腔深度。

　2.估计取器有一定困难或绝经时间较长应在有条件的计划生育技术服务机构取器。

　3.绝经 1 年以上妇女，宫颈防癌刮片正常，无雌激素禁忌证可千术前 7 天顿服尼尔雌醇 4mg 或 5mg 一次（或倍美力 0.625mg7 天）。

　4.必要时在 7 取器前行宫颈准备，改善宫颈条件后再取节育器。可事先给予药物使宫颈松弛，如术前阴道放置米索前列醇 400Ug。器。

　5.取器困难时，可以在超声引导下取器。

　6.凡因各种不良反应而取器者，有条件的医院应将子宫内膜送病理检查（没条件的医院可以把标本转送）。

　7.取器后应记录手术过程及节育器形态、质量必要时保存节育器。【术后处理】

　1．两周内禁性生活及盆浴。

　2．如有出血、腹痛、发热随时就诊。