平阳霉素 [平阳霉素与倍他米松联合应用选择性血管结扎治疗高流量性血管畸形12例]

　　［摘要］目的：探讨平阳霉素与倍他米松联合应用血管结扎治疗高流量性血管畸形的临床效果。方法：12例具有高血流特征的血管畸形患者，选择性结扎血管，采用平阳霉素及倍他米松联合瘤腔内注射治疗。结果：经12～36个月的随访，治愈10例(83.3%),有效2例(16.7%),无效0例。结论：平阳霉素与倍他米松联合应用血管结扎治疗高流量性血管畸形临床疗效确切，尤其适合不能手术治疗的病例。
　　［关键词］平阳霉素；倍他米松；血管畸形
　　［中图分类号］R732.2［文献标识码］A[文章编号]1008-6455（2011）01-0107-02
　　
　　Combination application selective vessel ligation of pingyangmycin and betamethasone on 12 high flow vascular malformations
　　Lv Ren-rong, Wu Jun-cheng, Guo Xuan, Huo Ran, Fu Hong-bin
　　(Department of burn and plastic surgery,Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan ,250021，Shandong China)
　　
　　Abstract：Objective To explore the clinical effects of Combination of pingyangmycin and betamethasone injections and selective vessels ligation on high flow vascular malformations. Methods 12 cases of high flow vascular malformations were treated． Firstly, vascular malformations was selective vessels ligation and pingyangmycin and betamethasone was injected. Result 7 cases(83.3%) were totally cured, 3 case(25%) were relieved and there was no invalid case.Conclusion Combination of pingyangmycin and betamethas injections and selective vessels ligation are effective. It has confirmed outcome and especially suitable for the patients who can not receive surgical operations.
　　Key words：betamethasone；pingyangmycin；vascular malformations
　　
　　2006年1月～2010年7月，笔者采用平阳霉素与倍他米松管腔内注射联合应用血管结扎治疗高流量性血管畸形患儿12例，效果良好，现报道如下：
　　
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料：选择高血流特征的血管畸形患者12例，其中男5例，女7例，年龄3个月～8岁。高流量标准：①体位试验＜10s即出现肿块明显隆起；②穿剌抽出5～7ml血液后肿瘤仍充盈；③瘤体内排除有传导性搏动。对患儿进行三维CT检查明确诊断后,对无其他系统性疾病、常规拍摄胸部X线片及血常规正常者进行治疗。病变部位：头皮5例,面部3例,颈部2例，耳廓2例，病变范围最大为3.0cm×4.2cm，瘤体范围：0.5cm×0.5cm～14.0cm×20.0cm。
　　1.2 药物及仪器：采用二丙酸倍他米松(betamethasonedipr opionate)和倍他米松磷酸二钠(betamethasone disodium phosphate)注射液[美国先灵葆雅药厂产品, 商品名得宝松(Diprospan),每瓶1mL,含倍他米松磷酸二钠2mg和二丙酸倍他米松5mg]。平阳霉素为天津太河制药有限公司生产(每支8mg,粉剂)，采用双源CT(德国西门子公司)对病变进行扫描。
　　1.3 治疗方法：治疗前病变部位行三维CT重建，根据重建结果在瘤体表面标出血管走形，常规消毒后先行选择性结扎，再给予瘤体内药物注射，注射液由平阳霉素8mg+得宝松1ml(即倍他米松磷酸二钠2mg和二丙酸倍他米松5mg)+2%利多卡因3ml组成。根据患儿的年龄、病变大小决定药量和用药次数。每次用药平阳霉素不大于4mg,得宝松不大于0.5ml，即3.5mg小面积病变注入药物后以瘤体表面变苍白为佳,瘤体稍大者应用多点和分次注射法,注射时从外向内进行,以防止治疗期间血管畸形继续增大，切忌同处反复穿刺。注射后轻揉瘤体,使药液在瘤体内分布均匀,针孔压迫5min,以防药液流出及出血。根据治疗恢复情况决定是否继续治疗，每次间隔21～30天，平阳霉素总量不大于40mg，治疗次数一般3～4次。
　　1.4 疗效判断标准：治愈：注射后病变完全消失,表面色泽正常,无功能障碍,随访无复发；有效：外观尚未完全恢复正常，病变明显缩小,但不足2/3,需继续治疗；无效：瘤体无缩小,保持不变或继续增大。
　　2典型病例
　　患儿，男，7岁，自幼左耳前肿块高起，随年龄增大而逐渐明显。检查：左耳前有2cm×1.5cm×1.5cm大小的肿块，耳后及肿块可扪及动脉波动。于心电监护下注射平阳霉素2mg,得宝松0.3ml和2%利多可因0.5ml，前3天局部肿胀，7天后肿胀消退，1个月后复诊，耳前肿块显示不明显。
　　
　　3结果
　　所有患者经治疗后12～36个月的随访,治愈10例(83.3%),有效2例(16.7%),无效0例。术后均有不同程度的局部肿胀，一般术后3天肿胀开始消退，7天后肿胀完全消退。没有1例出现高热、肺纤维化等严重并发症。
　　
　　4讨论
　　高流量血管畸形包括动脉和动静脉畸形及含有动脉畸形的混合血管畸形。根据发展状态和临床症状，可分为静止期、进展期、破坏期和失代偿期。早期表面皮肤正常，后来可变红，触之发热，有震颤，听诊有杂音；动静脉畸形如发生“盗血”现象，患处的皮肤可发生缺血性坏死、溃疡及疼痛等症状，血管造影可见有明显的畸形血管团(巢)存在。由于高流量血管畸形含有动静脉瘘，血管速度快，常规方法难于奏效，在处理上非常困难，单纯手术切除往往因残留病变血管很易复发。局部药物注射的高流量性血管畸形很少取得较好的治疗效果，这可能是由于药物进入瘤腔后瞬间即被稀释而失去对瘤体、内皮细胞产生持续有效的损伤作用有关。倍他米松注射液是一种长、强效糖皮质激素,具有高度溶解性和低度溶解性的倍他米松酯类构成的复合剂，其效价与地塞米松相当而6 倍于曲安西龙。注射后,可溶性倍他米松磷酸二钠能很快吸收而迅速起效,而微溶性的二丙酸倍他米松可被缓慢吸收,维持疗效,在更长时间内起效,延长用药周期,减少用药量。本组32例,总治愈率50%,总有效率达94%,用药期间对肾上腺皮质功能无明显影响,对食欲无明显抑制作用,不引起水钠潴留,不良反应小,停药后无反跳现象，无复发。由此可见,本方法能有效控制瘤体增长,促使皮损消退,用药得当,不良反应小,愈后无瘢痕,疗效显著,特别适合于婴幼儿中小面积的草莓状、海绵状和混合性血管瘤的治疗。
　　平阳霉素是一种广谱抗癌抗生素,为细胞周期非特异性药物，与铁的复合物嵌入DNA,引起DNA单链断裂,影响肿瘤细胞的增殖,诱发肿瘤细胞的凋亡。用于治疗血管畸形的机制可能是：平阳霉素使血管内皮细胞的凋亡脱落,内皮下胶原暴露,导致血小板的聚集及激活内源性及外源性凝血系统,导致血栓的形成并释放大量的活性细胞因子,引起后期纤维组织增生、组织硬化。因此，平阳霉素治疗血管畸形主要表现在间质细胞增生组织硬化方面。注射平阳霉素以注入血管畸形体内为最佳,回抽有血或无血均可注射,但不宜注射于真皮浅层,以免引起皮肤组织坏死,遗留明显瘢痕。平阳霉素因其毒性低,对机体免疫功能和造血系统影响小,较适合小儿应用。平阳霉素的安全用量为成人＜400mg,婴幼儿＜40mg,临床治疗中一般不会达到如此剂量。该药常见不良反应为发热,可以通过与激素联合应用加以预防。严重的过敏性休克、急性肺水肿临床少见。为防止平阳霉素血管畸形内注射时出现严重过敏反应,门诊患者尽量不用。治疗尽量在病房内进行,并准备好抢救物品及器械,如出现严重过敏反应,积极进行抗过敏、抗休克及抗水肿治疗。我们在术中采用与倍他米松联合应用亦可以有效减轻平阳霉素的副作用。
　　高流量血管畸形由于存在丰富的动静脉交通,血流快速通过,使局部注射药物难以发挥作用。对于高流量血管畸形，我们采用术前双源CT扫描能够清晰地显示病变的解剖结构及其与周围结构的关系。我们根据三维CT结果选择性地结扎其供应血管，能使药物注射时在局部保持最高浓度和最长的作用时间，同时结扎后的血管畸形血流瘀滞或减缓,类似静脉性血窦,抑制血管内皮细胞,引起变性坏死、血小板粘附、血栓形成、无菌性炎症,最后局部血管畸形组织萎缩、消失，注射的平阳霉素和倍他米松可以发挥最佳的治疗效果。此外，由于药物回流变慢，减少了药物全身吸收的量,降低了药物全身不良反应发生的几率,使治疗更加安全有效。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-11-20 [修回日期]2011-01-10
　　编辑/李阳利