糖尿病足综合治疗 甲状腺肿大分度

　　[摘要]目的:探讨治疗糖尿病足的有效方式,提高其治疗效果。方法:积极控制血糖,对症治疗血管、神经病变及防治感染,行VSD引流、皮瓣或皮片移植修复创面,必要时截趾(肢)。结果:本组34例,所有患者血糖控制平稳,无严重并发症。4例换药后愈合;6例溃疡创面经扩创直接缝合后愈合;1例VSD引流后直接愈合;9例VSD植入后肉芽生长加快,行植皮后痊愈;4例创面肉芽生长良好,皮片移植后痊愈;5例经局部皮瓣转移后痊愈;5例行截趾(肢)术。结论:糖尿病足个体化、综合治疗能明显提高其治疗效果和生活质量。
　　[关键词]糖尿病足; 综合治疗; VSD; 皮瓣; 皮片
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0645-03
　　
　　Synthetic therapy for diabetic foot
　　YUAN De-pin,NIU Fu-you,CHEN Min-jing,LIU Lin-bo,LI Guang-shuai,WANG Xi-mei,GUO Li-li
　　(Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore effective remedial ways of diabetic foot,enhance its therapeutic effect.MethodsControl blood sugar actively, treat the symptoms of vascular or neurological disease, prevent and cure infection.Repair the wound with VSD,skin flaps or graft, if necessary,the toe or limb must be cut.ResultsA total of 34 patients in the group,all patients" blood sugar was controlled well and there were no serious complications. 4 cases healed after changing dressing, 6 cases of ulcer healed through the debridement and direct suture; 1 cases of VSD placed healed directly,9 cases of VSD placed healed after skin graft,while the growth of granulation speed up,4 cases of wound granulation grew well, and healed after the skin graft,5 patients were cured after the transfer of local flap,5 cases" toes or limbs were cut. ConclusionIndividualized and synthetic therapy for diabetic foot can significantly improve patients" treatment effect and quality of life.
　　Keywords: diabetic foot;synthetic therapy;VSD;flap;skin graft
　　
　　糖尿病足是糖尿病较为常见的并发症之一,严重影响人们的健康[1]。因其血管、神经病变及细菌感染等基础病变,致创面溃疡经久不愈,给临床治疗带来极大困难。我科自2006年7月～2009年12月对34例糖尿病足患者进行综合治疗,效果显著,现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　 本组34例,男性15例,女性19例。年龄最小45岁,最大81岁,平均68.5岁。所有糖尿病足患者均为诊断明确的Ⅱ型糖尿病患者,糖尿病病程3月～20年,糖尿病足病程7天～5年,平均2.5年。溃疡发生部位:均为单足,足趾9例,足底7例,足背4例,足跟3例,足踝2例,多部位9例。溃疡面积1cm×0.5cm～15cm×7cm。溃疡诱发因素:外伤和烫伤18例;医源性2例;无明显诱因14例。入院时创面培养出细菌29例。
　　
　　2治疗方法
　　2.1内科治疗:①基础治疗:积极控制血糖,纠正高血压、高血脂、低蛋白血症,加强营养支持,提高机体免疫力;②血管病变治疗:联合应用川芎嗪(TMP)和山莨菪碱(654-2)以改善微循环及周围血管病变,同时应用阿司匹林,必要时应用血栓通等防治血栓形成;③神经病变治疗:使用维生素B1、B12、甲钴胺等神经营养药物;同时静脉应用α-硫辛酸减轻神经病变症状;④抗感染治疗:早期可选用广谱类抗生素,并尽早行细菌培养及药敏实验,根据结果选用敏感抗生素。
　　2.2 外科治疗
　　2.2.1 换药:常规应用双氧水、生理盐水冲洗创面。①对于溃疡面积较小、较浅,外用重组人酸性成纤维生长因子;②对于溃疡面积较大、血糖控制欠佳者,以胰岛素、庆大霉素、山莨菪碱等外敷;③创面培养出致病菌,选用敏感抗生素外敷;④对于溃疡较深并有较多脓性分泌物患者,选用敏感抗生素冲洗创面并放置引流,增加换药次数,直至分泌物明显减少,甚至消失。
　　2.2.2手术:①扩创缝合:溃疡面积较小,层次较深,创周血供较好,可对溃疡创面进行扩创,暴露生长良好之基底,继而直接缝合;必要时,术中放置引流条,术后根据引流物量及性质适时拔除引流条;②VSD引流:溃疡面肉芽组织生长较好,面积较大,行VSD引流术后持续负压吸引,定期对引流管冲洗,若创面有细菌生长,冲洗液可加入敏感抗生素,约1周后取出VSD,创面外用重组人酸性成纤维生长因子,直至表皮生长,创面愈合;③皮瓣转移:溃疡层次较深或部位在负重区,以局部皮瓣转移覆盖溃疡面,继发创面直接缝合或游离皮片移植;皮瓣下行负压引流,术后根据引流物性质、量及颜色适时拔除引流管;④皮片移植:溃疡层次较浅,创面肉芽新鲜、生长较好,取薄中厚皮片覆盖溃疡面;⑤截趾或截肢:溃疡深暗陈旧,血供差,末端发生干性坏疽者,切除远端坏死组织,封闭远端。
　　
　　3结果
　　本组34例,所有患者血糖控制平稳,无糖尿病酮症酸中毒等严重并发症发生。4例溃疡面较浅经换药而愈合;6例溃疡创面经扩创并直接缝合后愈合;1例创面经VSD置入后直接愈合;9例行VSD植入术后肉芽明显好转,再次行游离皮片移植术后痊愈;4例创面肉芽生长良好,皮片移植后痊愈,1例部分皮片营养不良外,经换药后创面愈合;5例溃疡较深,软组织缺损较多,经局部皮瓣转移后痊愈,愈后皮肤表面光滑,色泽较好;5例行截趾或截肢术,其中1例行第5趾截趾后,第4、3趾因继发血栓相继坏死,未行进一步治疗而要求出院。
　　
　　4典型病例
　　某男,53岁,以“多饮、多尿、多食10年,左足溃疡烂1周”为主诉入院。10年前,患者被诊断为2型糖尿病,口服降糖药物(消渴丸)等治疗,病情稳定。1周前外伤致左足肿痛,伴发热,踝部、足背部渐次出现溃疡面。以“2型糖尿病;左足部溃疡”为诊断收入内分泌科;血糖得以有效控制后转入整形外科。专科检查:左侧踝关节、足背部创面约30cm×12cm,清创后创面深度皆为深筋膜层,且上述部分创面于该层相互贯通,形成窦道,第二、三、四趾部分伸肌腱外露,第四趾干性坏疽(图1)。
　　术前空腹血糖控制在8.3mmol/I以下,尿糖(++),尿酮阴性。在经口气管插管全麻下行清创后“左足第四趾截肢、左足创面中厚网状皮片移植、任意皮瓣成形并VSD持续负压封闭引流术”(图2)。术后积极抗炎治疗,8天移除VSD持续负压封闭引流系统,按时拆线。术后,仅足背部远端移植皮片、皮瓣交界处局部营养不良,经换药后愈合,其余大部分成活良好,左足形态、功能良好(图3)。
　　
　　5讨论
　　糖尿病足是周围血管、神经病变和局部感染等多种因素共同参与[2],损伤皮肤、皮下组织、肌肉,甚至骨骼的复杂病理结果,常导致创面难以愈合。需多种炎症细胞、修复细胞、炎性递质、生长因子和细胞外基质等成分通过炎症反应、细胞增殖、组织成熟和重建阶段才能修复创面[3]。糖尿病足的治疗,应在血糖控制良好基础上,积极防治高血压、高血脂、动脉硬化等危险因素,尽可能减少血管、神经病变等并发症的进一步危害,以增强创面愈合的机率。川芎嗪和山莨菪碱在改善微循环及周围血管病变上疗效显著,血栓通可减少下肢血栓形成,有利于足部的血供及营养。α-硫辛酸具有抗氧化等作用,促进损伤神经的恢复。药物的应用对改善局部血液循环、神经障碍症状及全身病情的进展有较为重要的意义。
　　糖尿病足应坚持个体化、综合治疗,根据足部溃疡深度、面积及全身状况进行综合评估,选择合适的治疗方式。所有糖尿病溃疡创面均应防治感染,采用合理的换药方式,换药时局部应用胰岛素、山莨菪碱及重组人酸性成纤维生长因子,可明显加速创面愈合,有研究表明胰岛素可加速葡萄糖利用,改善局部组织的高渗状态,抑制细菌生长,促进蛋白质合成[4],而山莨菪碱能扩张血管,改善局部血液供应,有利于肉芽生长及创面愈合。负压封闭引流技术(VSD)以医用泡沫作为中介,利用高负压,能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织,促进创面愈合[5]。我们观察到应用VSD约1周,引流过程中保持良好的封闭及有效的负压[6],大多创面肉芽生长较快,色泽鲜红,再经数次常规换药,同时应用表皮生长因子后,可促使创面愈合。如足部创面无负重及其它特殊要求,游离皮片移植时可取薄中厚皮片,预防皮片坏死,以提高创面愈合率。溃疡较深或在负重区,应根据溃疡位置和面积的大小合理利用局部皮瓣修复,设计皮瓣时尽可能减少逆行皮瓣,以减少皮瓣坏死可能。皮瓣不仅能修复深层缺损,促进创面愈合,而且增强愈后的耐摩擦能力,同时降低糖尿病足患者的截肢率[7]。在患者糖尿病足远端有下肢血管阻塞或明显坏死时,应合理选择截趾(肢)平面,既有利于创面愈合,又能够尽可能保留较多肢体,提高患者生活质量[8]。
　　目前,糖尿病足还没有固定的治疗方式,个体差异极大。关键在于重视预防,加强宣教,增强其自我监测及防范意识[9],严格控制血糖,定期进行足部检查,针对血管、神经病变及感染等对症处理,同时利用外科手段修复创面进行综合治疗。干细胞移植修复糖尿病创面[10-11],基因修复等深层次研究,虽然取得了一定的进展,然而使其广泛应用于临床,有待于进一步的研究。但我们相信随着医学及组织工程的发展,糖尿病足一定会得到更为有效的治疗。
　　
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　　[收稿日期]2010-02-28 [修回日期]2010-04-29
　　编辑/张惠娟
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