眼袋术后轻度睑球分离_下睑眼袋矫治的术式选择与应用体会

　　我院自1998年～2004年8月行下睑眼袋矫治术520例，男性182例，女性338例，年龄25～68岁，其中70％为40～58岁者。术后主要并发症为：睑袋矫正不彻底5例；切口瘢痕不平整，6个月后仍较明显者4例；皮下瘀血短期不吸收，在局部形成结节者8例；睑外翻、睑球分离1例；下睑塌陷1例；共19例，为手术总数的3．6％。睑袋矫正不足、效果不理想，半年内不同程度复发者26例，占就医者总数的5％。自2002年以来，我们根据下睑眼袋的类型不同，采用不同的手术方法予以矫治，并发症有所降低，尤其是防止近期内复发取得了较好的效果，其体会如下。
　　
　　1 下睑眼袋的临床分型
　　
　　1．1　皮肤松弛型：临床表现以下眼睑皮肤无弹性、松弛，并形成很多皮肤皱纹，同时伴有眼轮匝肌松弛，但无眶脂肪突出移位。
　　
　　1．2　眶内脂肪脱垂型：主要由于眼睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜松弛无力，使眶内脂肪移位、脱垂，在下睑造成向外膨出或袋状形态。年轻人也可存在，随年龄增大，眶隔松弛状况加重。
　　
　　1．3　眼轮匝肌肥厚型(特殊型)：实为假性睑袋，因下睑缘下眼轮匝肌肥厚造成，隆起范围限于睑板，均匀一致，高于真性下睑眼袋所在部位。常见于年轻人，多发生于经常微笑或习惯性眯眼者。
　　
　　1．4　混合型：指兼有上述两型或两型以上者，临床上罕见三种类型同时存在。随年龄增长，混合型下睑眼袋逐渐增多。
　　
　　2　下睑眼袋处理原则及术式选择
　　
　　2．1　下睑眼袋处理原则：依据下睑眼袋形成机制和解剖形态学特征，主要应从加固修复睑袋前壁(下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜)和处理好眼袋内容物(眶脂肪)两方面着手进行。这是下睑眼袋手术成功的两个关键环节，两方面相辅相成，尤其对混合型下睑眼袋更为适用。
　　
　　2．2　下睑眼袋术式选择：目前有经皮肤切口入路法(外路法)和经结膜切口入路法(内路法)两大类，而经皮肤切口入路法又分皮下分离法和眼轮匝肌皮瓣法。每种方法各有其适应证和优、缺点，但根据我们的体会，以经皮肤切口入路法更有利于下睑眼袋的整复矫治，其适应证广。而经结膜切口入路法因为不能同时处理眼袋前壁，故只适用于年轻人出现的、单纯眼袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。
　　
　　3　术前检查和准备
　　
　　3．1　视诊：受术者站立两眼平视，观察其睑袋程度，判断属于那一种临床类型及是否伴有老年性下睑外翻；是否存在上睑皮肤松弛和鱼尾纹等；以便选择术式并预测手术效果。
　　
　　3．2　体检：应做较详细的体检，了解有无心肺功能障碍性疾病，必要时查血常规、心电图、血压等。
　　
　　3．3　画线：仰卧位双眼上视，张嘴，这时下睑皮肤张力最大，用无齿小镊子夹持下睑皮肤测出多余的部分，标记画出切除范围，做到心中有数。
　　
　　4　手术方法
　　
　　4．1　经皮切口入路的皮下分离法
　　4．1．1　自内眦角开始，沿睫毛下缘1mm切口，至距外眦角2～3mm处斜向下外侧5～10mm。对52岁以上者为防止眼轮匝肌的损伤致术后松弛性睑外翻的发生，应将切口下移至睑缘下4mm左右。向切口下外方行皮下分离，仔细止血，把睑裂下部的皮肤与表情肌之间的条索状连接全部切断，以展平面颧上部皱纹，在眼袋最突出的部位顺肌纤维方向分开眼轮匝肌，打开眶隔，切除适量脂肪组织。伴有眼轮匝肌肥厚者可去除一薄层眼轮匝肌。
　　4．1．2　对于眶隔及眼轮匝肌松弛较显著者，应做眼轮匝肌悬吊紧缩。用小剪刀把眶下部的眼轮匝肌与深层组织分离后拉向外上方，与外眦部的眼轮匝肌重叠缝合，或楔形切除后一起拉紧缝合。
　　4．1．3　展平下睑皮肤，轻轻向外上方牵拉，切除外侧重叠的三角形皮肤，于切口拐弯处做一针定位缝合。令受术者双眼上视并张嘴，观察皮瓣与睑缘重叠的位置是否与画线一致，调整后切除下睑缘适量多余的皮肤，缝合切口。
　　
　　4．2　眼轮匝肌皮瓣法：切口同前，在切开皮肤的同时与皮肤切口一致切开眼轮匝肌，于眼轮匝肌深层将其与眶隔表面及深层骨面分离，直至眶下孔外侧的疏松结蒂组织，使下睑部形成一眼轮匝肌皮瓣。翻下肌皮瓣暴露出眶隔，打开眶隔去除膨出的眶隔脂肪。向外上方拉紧肌皮瓣，切除多余的皮肤和眼轮匝肌，将眼轮匝肌的外侧端与外眦角上方的肌筋膜缝合，缝合切口。
　　
　　4．3　经结膜入路法：翻开下眼睑，在睑下缘的睑结膜上做1.0～1.5cm长的横切口，于眼轮匝肌后方分离至眶缘。轻压眼球下部使眶脂肪膨出明显，打开眶隔，切除多余脂肪并予止血、结扎。术中注意勿损伤角膜和泪小管。
　　
　　5　体会
　　
　　5．1　皮下分离法为传统的下睑眼袋手术方法，适用于任何睑袋，只是根据其类型不同取舍其中相应步骤。皮肤松弛较眼轮匝肌松弛严重、鱼尾纹明显并有眼轮匝肌肥厚者，首选此法，此法便于分别紧缩松弛程度不同的各层组织，并可修整眼轮匝肌。眼轮匝肌皮瓣分离法适用于皮肤与眼轮匝肌均松弛，但尚无固定鱼尾纹的混合型睑袋，此法操作步骤简单，术后皮下瘀斑不明显，局部肿胀轻微，恢复快。目前我院的睑袋手术半数以上采用此法。结膜入路法适用于无下睑组织松弛而眶内脂肪过多的眶内脂肪脱垂型眼袋，适应证范围较小。
　　
　　5．2　手术成功的关键是根据不同的临床类型选择不同的手术方式，而手术过程中加固修复睑袋前壁(下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜)和处理好睑袋内容物(眶脂肪)也是手术成功的两个重要环节。手术中组织分离的范围要足够，去除组织量必须适度。眶隔脂肪的去除，要根据立位视诊的情况及打开眶隔后轻压眼球时脂肪膨出的情况，确定去除量。不一定每一例手术都要去除脂肪，不一定每一眼球脂肪都需要去除，而是哪个膨出就去除哪个的，膨出多少就去除多少。去除脂肪过少下睑部仍显臃肿，去除过多则会出现眶区凹陷甚至下睑外翻。去除下睑缘皮肤时更需要十分谨慎，要在局部皮肤处于最大张力的状态下，决定去皮宽度，以免出现下睑外翻。
　　
　　5．3　中老年人血管弹性差，每一步骤都要注意止血，对活动性出血要电凝。切除眶隔内脂肪时要结扎，以防出血，因眶内血肿会蔓延至球后，使眼球突出、视神经受累。皮下的出血会形成血肿或瘀斑，机化后在局部形成硬结，并因血块的收缩造成睑外翻影响手术效果。所以，术后如发现较大的血肿应及早清除。
　　
　　5．4　术前与受术者要详细交谈，了解有无手术禁忌证，特别是有无药物过敏史及是否为瘢痕体质。对女性要询问月经史及是否怀孕。观察受术者精神状态，了解有无精神障碍及心理异常。询问就医者年龄、职业、爱好，了解其审美观、手术动机及对手术的期望和要求，向其交待术后注意事项、预期达到的效果及可能出现的并发症，使就医者及其亲属心理有所准备。术前切忌夸大手术效果及隐瞒并发症，同时说明不要对睑袋手术抱有不切实际的过高要求，术后近期内因局部肿胀及术中眼轮匝肌的损伤，可能有轻度下睑外翻或睑球分离，2～3个月后会自行恢复，切口瘢痕半年后也可基本消失。如就医者对切口瘢痕顾虑过多而皮肤松弛不严重，可采用经结膜入路法。对伴有明显上睑松垂及面部皮肤松弛者，可建议其再行上睑除皱术及面部除皱术。