[易性病女转男的乳房切除术] 全乳房切除术

　　[摘要]目的：回顾分析易性病女转男型患者乳房切除术的临床资料，探讨乳房切除术在女转男易性病中的疗效及安全性。方法：选择2008年1月～2010年7月间在长征医院整形35例易性病女转男型患者，共70侧乳房切除，主要采用乳晕下“C”形切口、跨乳晕“S”形切口、双环法切口及乳头乳晕游离移植等不同手术方法进行转型手术的乳房切除。手术方法的选择主要依据：①乳房的大小；②乳房皮肤的弹性；③乳房下垂的情况。结果：术后随访6个月，所有易性病患者乳房切除术后并发症较少，术后患者满意度高。结论：乳房皮肤过多、皮肤弹性和乳房下垂是转性患者选择乳房切除术具体手术方法的关键因素，根据不同患者的乳房条件采用不同的手术方法能够提高患者满意度并减少并发症。
　　[关键词]乳房切除术；易性病；性别重塑外科
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0355-03
　　
　　Mastectomy in female-to-male transsexuals
　　ZHANG Wen-jun,ZHANG Ying-fan,ZHU Xiao-hai,JIANG Hua,LIU An-tang,SONG Yan-ling
　　（Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200003,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveWe performed a retrospective analysis, using the clinical data of female-to-male who underwent mastectomy, to evaluate the effectiveness and safety of mastectomy for female-to-male transsexual patients.MethodsA total of 70 subcutaneous mastectomies were performed in 35 female-to-male transsexuals,using the following techniques: semicircular,transareolar, concentric circular,and free nipple graft. The technique used depended on the breast size and envelope,the aspect and position of the nipple-areola complex, and the skin elasticity.ResultsSix months followed up after mastectomy,all patients were satisfied and with less complications.ConclusionBreast volume,skin elasticity and degree of ptosis are the key factors in choosing the appropriate technique for subcutaneous mastectomy, which can improve patient satisfaction and reduce complications.
　　Key words:mastectomy;female-to-male transsexual;sex reassignment surgery
　　
　　乳房切除术是易性病女转男型患者进行的第一个手术，该手术的功能主要为去除显著的女性第二性征[1]，以利于转性患者更好的以男性身份生活。既往有关乳腺切除术的文献主要着重于女性患者乳腺疾病的治疗和男性乳腺增生的治疗，但针对易性病患者进行乳腺切除的相关文献较少。易性病患者进行乳腺切除术需去除大量多余的乳腺和皮肤组织、缩小乳头乳晕、留下最小的胸壁瘢痕，以期获得一个平整的胸部外观。由于女性乳腺组织较男性更加丰富，且此类患者往往长期束胸导致严重的乳房下垂，因此易性病患者乳房切除术要获得一个较为理想的外观往往较为困难。本文回顾性的分析了于我科就诊并进行易性病乳房切除术的患者资料，探讨根据患者乳房组织量的、局部皮肤弹性和乳房下垂程度选择不同的手术方式。
　　
　　1临床资料
　　本组患者为2008～2010年间在长征医院就诊的易性病女转男患者，共35例。年龄范围20～35岁，平均年龄24.5岁。所有患者均符合卫生部《变性手术技术管理规范(征求意见稿)》内易性病的诊断及手术要求。患者均进行双侧乳房切除术，切除乳房组织重量112～535g,平均重量245.3g。其中局麻手术20例，全麻手术15例。局麻手术仅进行双侧乳腺切除术，全麻手术在腹腔镜辅助下行子宫、双侧卵巢、阴道切除术，尿道前徙术，双侧乳房切除术。术前需停用雄激素治疗2～3周[2]。
　　
　　2手术方法
　　2.1 术前准备：术前患者立位时测量乳头处胸围和乳房下皱襞胸围，确定乳房体积，乳房皮肤松弛程度，乳房下垂程度。根据这三个因素的不同确定具体的手术切口和手术方式[3-5]。
　　2.2 手术切口分组及设计：不论采用何种手术切口，在切除乳腺的同时应尽量多的保留皮下脂肪组织和完整的胸肌筋膜，切断乳房下皱襞的韧带。使较厚的乳房表面皮瓣具有相对平整的外观，术后弹力绷带或弹力胸衣穿着4～6周有助胸廓外观平整。
　　2.2.1 乳晕下的“C”形切口，适用于乳房体积为A罩杯且无明显下垂的患者，手术切口位于乳头乳晕正下方半圈（图1），术中应注意尽量充分保留乳头乳晕下组织，避免乳头乳晕凹陷畸形发生。该切口术后不明显，缺点是手术操作过程中手术空间较小操作困难，若术中止血不彻底容易发生术后血肿及血清肿。
　　2.2.2 横跨乳头乳晕的“S”形切口，适用于乳房体积为B罩杯，皮肤弹性良好，轻度乳房下垂的患者（图2）。手术中可以通过该切口修整过于突出的乳头，同时也可以适当缩小乳晕。该手术切口能延长“C”形切口的长度，扩大手术视野以利于术中操作和止血，但不适用于乳房过大和乳房皮肤弹性较差的患者。
　　2.2.3 双圈法切口，适用于乳房体积为C罩杯，乳房皮肤弹性较差或者伴有中重度乳房下垂的患者。该切口能够在术中取出乳房上多余的皮肤组织，缩小乳晕。但对于乳头乳晕复合体的血供需比较注意，一般要保留较为宽大的皮下蒂以供应乳头乳晕复合体，保持血运。
　　2.2.4 乳房下皱襞切口，乳头乳晕游离移植，适用于乳房体积大于C罩杯的患者，此类患者常伴有乳房表面皮肤的松弛和乳房的严重下垂。通过以往手术切口不能够在切除乳腺组织的同时切除多余的乳房表面皮肤组织，因此需要通过乳房下皱襞的横行手术切口，切除多余的乳房腺体和乳房皮肤组织。乳头乳晕复合体直径控制在2.5～3.0cm，进行全厚皮瓣游离移植。乳房下皱襞的切口一般选择放在下皱襞以上1～2cm处，而对于局部的不平整和脂肪堆积可通过二期手术再次修整改善。该手术切口优点在于：①良好的手术暴露能够迅速的切除乳腺组织；②缩小乳头；③缩小乳晕和重置位置。缺点是胸部留有较为明显的手术瘢痕和乳头乳晕感觉的丧失。
　　
　　3结果
　　2008年～2010年间，共收治了35例女转男易性病患者，行70侧乳房切除术，患者平均年龄为28.3岁（范围20～36岁）。主要运用了上述四种手术切口和手术方式：其中，乳头乳晕下切口12例，横跨乳头的“S”形切口18例，双环法切口3例，乳头乳晕游离移植2例。平均切除乳腺组织重量为284g(范围105～1054g)。
　　发症主要为术后的血肿及血清肿（4例），切口延迟愈合（1例），乳头乳晕小部分坏死（1例）。部分患者术后再次手术进行了局部修整，包括乳房局部的吸脂术和乳房部分皮肤切除术。
　　
　　4讨论
　　乳房切除术常常是转性手术患者首先考虑进行的手术，该手术有助于改善转性患者外观，利于患者以男性身份生活。该手术的难点在于，在女性的体型上重塑男性的胸廓外观。该手术不同于女性患者的乳癌根治手术及男性患者的男性乳腺增生手术，转性患者的乳腺切除术面临更多的挑战。手术中需要去除更多的乳腺组织、乳腺表面皮肤，且乳腺下垂的程度比往往男性乳腺增生患者更为严重。此类患者常在术前进行胸部的束胸包扎，而这样的包扎往往会影响胸部的皮肤调节导致手术难度增加。
　　既往文献中关于转性患者双侧乳腺切除术手术治疗的相关报道较少。通过复习文献结合我们的临床经验，我们认为患者乳房的体积、乳房的下垂程度及乳房表面的皮肤弹性是决定转性患者乳房切除术的关键因素，而皮肤的弹性往往决定了手术后外观改善效果。
　　回顾35例70侧乳房切除术的患者临床经验，认为需要根据不同乳房大小、乳房下垂程度及乳房皮肤弹性情况，选择不同的手术切口方式及手术入路。结合乳房的局部解剖学特点，对于乳房局部皮肤弹性良好，无明显下垂的患者，选择乳头乳晕下的半圈切口进行乳房切除术即可。对于乳房体积稍大（B罩杯）且乳房表面皮肤弹性良好，无明显乳房下垂的患者，选择横跨乳头乳晕的横行切口即可。对于乳房体积为“C”罩杯伴有明显乳房下垂，且乳房表面皮肤弹性较差的患者，选择进行双圈法的乳房切除术。而对于乳房体积巨大（>“C”罩杯）的患者可采用乳房下皱襞的手术切口切除乳房组织，乳头乳晕进行游离移植。
　　转性患者进行的乳房切除术，乳房越大则切除后乳房表面残留的切口瘢痕越明显，皮肤的弹性情况往往是评估术后疗效的重要标准之一。对于皮肤弹性较为良好的患者在采用尽量小的手术切口和手术创伤基础上，切除尽可能多的乳房腺体组织和乳房的皮肤，以便尽可能地减小术后瘢痕。不同手术方式的手术并发症不同，在所有的并发症中以乳房下的血肿最为常见。此外，乳头乳晕的坏死在双圈法乳房切除术中最为常见。对于条件不同的患者应当选择不同的手术方式。
　　转性患者乳房切除术的术后情况，主要取决于患者的术前乳房条件。乳房体积、乳房下垂程度以及乳房表面皮肤的弹性情况是选择手术方式的关键因素。尽管转性患者乳房切除术的术后满意度较高，但部分乳房体积较大的患者仍需要进行二次修整治疗以期获得更好的术后外观。因此，对于乳房体积较大的患者，需要在术前与患者进行良好的沟通交流，使患者较好的配合治疗。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Namba Y,Watanabe T,Kimata Y. Mastectomy in female-to-male transsexuals[J]. Acta Med Okayama,2009,63(5):243-247.
　　[2]Selvaggi G,Ceulemans P,De Cuypere G,et al Gender identity disorder: general overview and surgical treatment for vaginoplasty in male-to-female transsexuals[J]. Plast Reconstr Surg,2005,116(6):135e-145e.
　　[3]Monstrey S,Selvaggi G,Ceulemans P,et al.Chest-wall contouring surgery in female-to-male transsexuals: a new algorithm[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(3):849-859.
　　[4]Ott J,van Trotsenburg M,Kaufmann U,et al.Combined hysterectomy/salpingo-oophorectomy and mastectomy is a safe and valuable procedure for female-to-male transsexuals[J].J Sex Med,2010,7(6):2130-2138.
　　[5]Takayanagi S,Nakagawa C.Chest wall contouring for female-to-male transsexuals[J]. Aesthet Plast Surg,2006,30(2):206-212.
　　
　　[收稿日期]2010-10-22[修回日期]2011-02-26
　　编辑/张惠娟