【病案质量监控统计方法研究】 三级病案质量监控

　　[摘要] 在医院统计工作中实现对病案的质量监控以及科学的使用统计方法，在病案书写、服务质量提高以及安全隐患的排除方面都具有十分重要的意义，同时在此基础上运用统计学，也属于统计学在实际应用上的一个拓展，为医院管理中的统计工作提供了一个全新的舞台。本文首先对病案质量监控统计进行概述，并对病案质量监控统计方法和分析指标体系进行研究。
　　[关键词] 统计方法; 质量监控;病案; 统计学
　　[中图分类号] R194 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-274-01
　　
　　在医院统计工作中，实现对病案的质量监控以及科学的使用统计方法，不仅可以随时为医师为病人进行案例书写、病程记录、疾病诊断、检查以及治疗等执行情况进行提示，同时也可以避免在病历书写过程中出现偏差，还能对病案质量的发展趋势进行较好的反映，在提高医疗服务质量的同时，更好的为患者服务。
　　此外，实现对病案质量监控以及统计可以很好的对医院的医疗质量进行保证，并提高医院的知名度和信誉，在以人为本的信念知道上提高服务质量，同时也可以有效的实现医院经济收入的增加。还能依靠病案监控对医疗活动中的安全隐患进行发现和排出，一方面实现医疗事故的大幅度降低，另一方面也可以减少医疗纠纷和医疗补偿事件。从以上内容上可以充分看出对病案进行质量监控的重要意义所在。而在此基础上运用卫生统计学，也属于统计学在实际应用上的一个拓展，为医院管理中的统计工作提供了一个全新的舞台。
　　1 病案质量监控统计概述
　　1.1 相关概念 所谓病案就是记录病人健康情况的相关文件资料，在内容上包括医务人员对病人病情的分析、客观检查结构以及病人本人或者是他人对其病情所做出的主观描述，还包括病人的转归情况、诊疗过程以及相关的具有法律意义的凭据。而在病案的质量监控中包括终末质控和运行病历质控；首先对于终末质控而言，就是当病人出院之后，医生将其写好的病历归于病案室，然后再由质控人员依照一定相关部门所注定出的基本规范以及书写规范系杂，对部分或者是所有的病历进行评分的管理过程，主要突出的就是对病案书写规范性上的检查；而运行病历质控体现在病人住院阶段，病历还在书写，质控人同样需要依照以上规范和细则内容对每份或者是部分病历进行评分管理，除了阶段上的不同，和终末指控另一个较大区别还在于其运行病历质控侧重于各种签名以及案例书写上的及时性。
　　1.2 进行病案质量监控统计方法研究的积极意义 首先可以实现医院科室在团队建设上的加强，并提升其凝聚力。在对病案的管理体制上实现的是一体化管理，而这种一体化管理模式使统计室呈现出多专业科室上的特征。在这种统计科室中，如果可以在实现各个专业之间的积极合作，并且可以根据业务以及管理上的需要而组成一种任务型的团队，可以极为有效的实现各个专业之间的同步发展。还能让统计学专业人员加入到病案监控管理中来，在监控中充分的发挥统计专业的优势所在，在实现统计专业和病案监控工作双重提高的同时，提升其科室的凝聚力。
　　 同时病案质量监控统计还是进一步提高管理手段的重要技术保障。由于在病案管理过程中所涉及到的内容有很多，包括医务人员自身的职称挂钩制度、经济奖惩制度以及各个科室的年终考评制度，由于其监控管理直接关系到医务人员以及临床科室的切身利益，因此在监控过程中一定要采取那些具有说服力的管理措施和手段。而本文所提到的对质量监控所采取的统计方法不仅在操作上比较便利，同时结果确定而不会存在什么争议，因此也是提高病案管理手段的重要技术保障。
　　2 病案质量监控统计方法和分析指标体系
　　2.1 随机化的抽查方法 这样以一个普通规模的三甲医院为例子，每天产生的终末病案大概近百，而运行中的病历上千，这个数目非常巨大，想要实现对每一份病历都进行质量监控明显是不现实，因此利用统计学的相关原理，主要可以采用随机抽取一定数量样本的方式来实现对总体状况上的推断。
　　2.2 终末质控特点及其随机化方法 笔者在上文中也已经提到过终末质控的侧重点在于对病案书写规范性上的检查，同时对书写的内容进行兼顾。由于受到医师自身主观因素上的影响，一般在月初的时候所积累下的赏月上月底的病案较多，其次是在月中所做的当月的病案，而数量最少的就是月中，这就体现出了病人出院节奏和的病案进入病案室节奏上的不一致，因此在随机化设计过程中需要对两者之间的关系进行正确的处理，在处理和选择过程中尽量参照便于操作的原则。
　　而在具体的方法上，首先是对终末质控病案顺序号的确定方法。在该确定过程中需要排除所有的主管因素和人为因素，因此在对病案顺序号进行确定过程中需要对人为因素进行排除，确定其客观标准。医院中的病案管理系统以及医院信息管理系统（HIS）目前已经实行了信息资源上的共享，可以显示出病人每日的出院清单，因此可以将前一日的出院病人清单进行打印，并按照出院科别的的拼音顺序作为确定的第一顺序，而将病案号作为第二顺序，具体的内容中包括病人姓名、病案号、主管医师、出院科室以及医疗费用等等，这样的确定方式不会受到主观因素上的影响，同时也不会受到病案归档时间上的影响；其次是对终末指控区组长度实现确定的具体方法。具体而言，就是按照医院每个月对病案所具备的检查能力对抽查比例进行确定，在实践过程中一般都是20%，并依照抽查比例特点对区组长度以及抽查对象的个数进行确定。假设一个科室每个月的终末病案为60份，然后将其分为三个医疗小组，每个组在病人的收治人数上都是一直的，而随机化的总例数就是90；依照20%的抽查比例，如果区组长度为5，就可以设计其抽查的份数也是每五份中抽取一份；可以将90的总例数划分为18个区组，而每六个区组可以分配给一个医疗组。
　　2.3 运行病历质控的特点以及随机化方法 首先就运行病历质控特点而言，主要是要对病案书写中签名以及内容及时性所针对的检查。而针对运行病历所存在的每一个检查点是逐步产生而不是一开始就存在的，所以在针对病历的确定过程中对其进行跟踪检查，而且在一份运行中的病历需要进行很多次的跟踪检查，而且需要做好的对病历的保密工作。而对病历运行中所进行的检查主要有两种方式，第一种是临时进行的现状调查，主要是针对在时效范围内和感兴趣的范围内所进行的一些检查要点，虽然有一定的缺陷，但在操作过程中比较的便利；而另一种是病人从入院一直到出院的全部过程中都需要进行检查，而这种检查由于所需的人力资源比较多，因此在实际操作上比较的困难。
　　而在随机化方法上，首先也是对运行病历的顺序号所进行的确定，由于在运行病历质量监控过程中其对象都是一些还在住院的病历，其质量监控人员都是在医院内部，在识别标示上一般都是采用床位号。并且处于对病案在书写上的及时性以及时效性上的考虑，可以将前三天入院的病人清单进行打印，然后按照清单中的病人顺序进行排序；而第二个就是对运行病历质控区组长度上的确定，依照医院一般的检查能力，在对其方案设计过程中依旧还是按照抽样的方式来进行计算，而在病区内的在院人数就是所有的检查对象总数。比如在一个病区内存在55个病床，而前三天入院的人数一共为15人，而抽样就是要在这15人中抽查出6个运行病历。
　　3 病案质量监控的统计分析指标体系
　　3.1 分析指标体系中的原始资料 首先由于原始资料性质上的不同，所采取的指标体系分析方式也存在一定的差别，因此需要对其性质进行确定。一般而言原始资料的性质主要包括以下几个方面的内容：首先是计数资料：也就是通过对观察单位个数进行清点而得到的资料。具体包括出院的实际人数、实际抽查数、甲乙丙三级病案数、手术记录及时签名数以及病程记录及时完成数等等。而在计数资料中可以对各种“率”指标进行计算；第二种是计量资料。在对各项内容进行测量之后用数值来表示结果的资料，一般都有度量衡。包括病案检查分项得分、检查病案得分以及案例检查分项得分等，这类资料可以对均数进行计算，比如平均病案扣分、得分等；第三中是等级资料，这种等级主要来源于其取值的变量本身包含了一定的次序，比如病案书写质量等级上一般所确定的甲乙丙三种等级。
　　同时这些不同性质之间的原始资料可以实现转换：首先是计算资料转向计量资料上的转换，比如抽查病历数、计数所得甲级病案数，在科室之间所进行的同期对比以及对全年的月平均数进行对比的过程中，这种计数资料以及变成了计量资料了，用份数来表示度量衡。同时依靠运行病历所检查出的未完成项数本身是计数资料，但是要在所有未完成项数的平均数进行计算时就变成了计量资料，将其个数作为度量衡单位；其次是由计量资料向等级资料进行的转换，比如计量资料中的病案检查得分可以通过分值的分段可以转化为等级资料，即病案书写质量的等级。在七十五以下的是丙级病案、七十五分以上九十分以下的为乙级病案，而九十分以上同时含九十分的属于甲级病案。
　　3.2 病案质量监控的统计指标 首先在统计指标中的分析单位而言，其原始资料的分析单位主要是针对统计指标所对应原始资料的分层对象而眼的。在具体的病案质量监控过程中，依据不同统计分析工作的需要可以将其氛围医疗组、病区以及全院三个层次来对分析单位进行观察。首先是医疗组。主要是对那些需要对各医疗组情况进行了解，而可以被利用到的分析单位，而针对这一层次进行分析非常必要，因为有很多单个的医疗组其表现出的病案质量都会对整体科室的病案质量造成一定程度上的影响。此外由于运行病历以及病案书写过程中管理需要由整个医疗组来共同完成，所以无需对单个人的管理工作进行细分；其次是病区，需要进行统计指标上的贯彻，病区也是病案质量监控统计中最为基本分析单位。所有的指标都基于这个层面发出分析需求。病案是医疗活动的产物，而科室是完成一份完整病案的必需组织体，在病案的签名体系中包括了科主任、三级医师、主治医师和住院医师的签名，比科室更低一级的单位不能独立完成整份病历的书写；最后是全院，这是统计指标中最大的分析单位，每个统计指标都有一个全院性的统计值。全院性指标分析医院最高管理层最为关心，最容易取得，而且分析最方便。
　　其次是终末质控的统计分析指标。终末病案质量监控的统计分析指标的研究挖掘一方面是基于管理工作对统计指标的客观需要，另一方面更重要的是来源于对病案质控评分表所收集资料特征的分析和研究。通过归纳和演绎、分析和综合等逻辑思维方法，进行统计分析指标的研究挖掘。
　　其中项目扣分率是指该评分项目被扣分的份数占所有被抽查病案份数的百分比。项目平均扣分值:是指该项目被扣分的分值总和除以所有被抽查病案的份数所得的值；平均病案扣分是指每份病案扣分总和的平均数；平均病案得分是指每份病案得分总和的平均数；甲级病案率是病案得分在含九十分以上病案数占所有被抽查病案份数的百分比；乙级病案率是病案得分在七十五分以上，九十分以下的病案数占所有被抽查病案份数的百分比；丙级病案率是病案得分在七十五分以下病案数占所有被抽查病案份数的百分比。
　　最后是运行病历质控的统计分析指标。运行病历质控的统计分析指标主要从两个方面进行挖掘。从单个检查项目看，指标包括各检查项目的未完成比例和未签名比例；从单份运行病历看，指标包括平均缺陷项目数、平均缺陷比例。未完成率是指入院记录未完成病历份数占所有被抽查病历份数的百分比；未签名率是指入院记录未签名病历份数占所有被抽查病历份数的百分比。其余如病程记录、手术记录等的相关指标与入院记录的类似。平均缺陷项目数是指单份被检查运行病历中未及时完成和(或)未及时签名的项目数和的平均值；平均缺陷比例是指发生未及时完成和(或)未及时签名的单份被检查运行病历占所有被检查病历数的百分比。
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