重睑联合内眦赘皮矫正术的解剖研究及临床应用:内眦赘皮矫正术是什么

　　[摘要]目的：以内眦部解剖学研究为基础，探讨由重睑入路矫正内眦赘皮在临床中的应用。方法：对9具头部标本内眦部进行解剖研究及组织学观察，临床采用重睑切口，广泛分离内眦部，打断你内眦韧带与皮肤间的纤维连接，去除部分错构的眼轮匝肌，重建内眦结构，间断缝合重睑切口。结果：内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显纤维连接，在部分样本中可以观察到眼轮匝肌有跨越内眦韧带的现象。本组共矫正内眦赘皮42例，随访1～6个月后，35例轻中度患者中31例得到明显改善， 重度患者7例，4例得到较大改善，所有病例术后均无明显瘢痕。结论：内眦赘皮是由内眦韧带至皮肤纤维连接及眼轮匝肌错构形成，经重睑入路的内眦赘皮矫正术在改善内眦赘皮的同时避免了内眦部瘢痕的产生，尤其适用于同时行重睑术的轻中度内眦赘皮患者。
　　[关键词]内眦赘皮；解剖；内眦赘皮矫正术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0379-03
　　
　　Anatomic study and clinical application of the epicanthoplasty combined with blepharoplasty
　　GAO Sha-sha1,WANG Yang2,CONG Guo-hui2,TANG Sheng-jian1,CAO Jing-min2
　　(1.Research Institute of Plastic Surgery,Weifang Medical College,Weifang 261042,Shandong,China;2.Dr.Cao Cosmetic and Plastic Surgery Hospital,Jinan250014,Shandong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveAccording to the anatomic study of the medial canthal to discuss the the clinical application of the Epicanthoplasty by double eyelid approach.MethodsAnatomical and histological study of the medial canthal of 9 preserved cadaver were performed. We separated the medial canthal widely to interrupt the fiber connection between the medial canthal ligament and the skin, then remove parts of the orbicularis oculi which walking confused and disorderly by a double eyelid incision.ResultsThere was conspicuous fiber connection between the anterior branch of the medial canthal ligament and the overlying skin.The orbicularis muscle can be observed across the medial canthal ligament in some samples. Follow-up on 42 patients after 1～6 months, 31 cases of 35 mild to moderate patients were significantly improved,4 cases of 7 severe patients were greatly improved,all cases had noobvious scar.ConclusionIt was the reason of epicanthus that the fibers from the anterior branch of the medial canthal ligament to the skin and the orbicularis oculi walking confused and disorderly. The epicanthoplasty by double eyelid approach can be used to correct the epicanthus without the scar of the medial canthal,especially for mild to moderate epicanthus patients simultaneously with blepharoplasty.
　　Key words:epicanthus;anatomy;epicanthoplasty
　　
　　蒙古人种的眼部形态特点主要为单睑、内眦赘皮、小睑裂、眼睑皮肤较厚，其中内眦赘皮更是较为明显的特征，据文献统计其发生率可达50%～70%[1]。传统观念中轻度内眦赘皮是典型东方美的特征，但易给人无精打采的感觉，因而有较多求美者寻求内眦赘皮的矫正。但传统的内眦赘皮矫正术，并发症时有发生，以�眦部瘢痕最为常见，究其原因是由内眦部的特殊解剖结构引起。因此我们根据�眦部解剖学研究基础探讨内眦赘皮形成原因，并采用重睑入路矫正内眦赘皮，以避免�眦部瘢痕并发症的产生，减少手术创伤。
　　
　　1材料和方法
　　1.1解剖材料：经10%福尔马林浸泡处理的汉族成人尸颅9例。男性6 例,女性3 例，其中有内眦赘皮的标本5例，男性3例，女性2例。标本面部外形正常,无先天及后天畸形。
　　1.2解剖方法
　　1.2.1 解剖观察：内眦韧带的分支、走行和各分支起止点。
　　1.2.2 组织学观察：上述解剖观察后有�眦赘皮的内眦韧带前支至皮肤标本4侧。标本脱水后做冰冻切片，4例内眦韧带标本均采取与韧带长轴平行连续切片,厚度5μm ,采用V.G染色(苦味酸酸性复红法,镜下胶原纤维为红色,肌纤维为黄色,弹力纤维不着色)，光镜下观察韧带三个分支的纤维成分,韧带与皮肤的解剖关系。
　　1.3 临床资料：临床患者42例，女性30例，男性12例，年龄18～53岁。其中轻中度内眦赘皮35例，重度内眦赘皮7例。
　　1.4 手术方法
　　1.4.1术前设计：患者平卧位，嘱其睁眼闭眼，根据患者睑形特征，用亚甲蓝标记内中外三点，确定重睑切口。
　　1.4.2手术操作：患者取平卧位，2%利多卡因局部浸润麻醉，11号尖刀片沿标记线切开皮肤全层，沿切口经皮下向�眦分离皮肤和皮下组织，充分分离�眦部皮肤和皮下，打断�眦韧带与皮肤间的纤维连接，暴露�眦部眼轮匝肌。沿切口平滑剪除一条眼轮匝肌至�眦，剪除�眦部错构的眼轮匝肌，并对内眦韧带前支做折叠处理，充分止血后间断缝合切口皮肤。切口当日用纱布覆盖并轻微加压，术后7日拆线。
　　
　　2结果
　　2.1 内眦韧带分支及走行：本组标本9例共18侧，均可以观察到内眦韧带分3 支，3支共同起自睑板内侧，向内侧走形，其层次由浅至深分别为皮肤、内眦韧带前支、内眦韧带上支、泪囊及内眦韧带后支（图1）。内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显纤维连接，上支深面、后支与泪囊表面筋膜贴合密切。
　　2.2 内眦韧带与其周围部解剖结构的毗邻关系：内眦韧带周围的解剖结构主要有眼轮匝肌、皱眉肌、降眉肌、滑车上动脉及神经、鼻背动脉、睑内侧动脉、内眦动静脉、泪囊。眼轮匝肌主要起自于内眦韧带前支上下缘、深面及下眶缘，在有内眦赘皮的样本中可以观察到眼轮匝肌的纤维有跨越内眦韧带的现象（图2）。
　　2.3 组织学观察：通过V.G染色，我们可以看到内眦韧带前支是致密的胶原纤维构成，其与皮肤之间有明显的、疏松的纤维连接（图3）。眼轮匝肌在内眦韧带上可能发出纤维跨越内眦韧带前支并参与内眦赘皮的形成。
　　2.4 手术结果：本组共矫正内眦赘皮42例，术后随访1～6个月，35例轻中度患者中34例于拆线当日即得到明显改善，随访1个月后33例患者对手术效果满意，随访3个月后31例患者对手术效果满意，1例随访丢失，1例反应内眦赘皮再次出现，满意度约89%; 重度患者7例，拆线当日5例得到较大改善，2例改善不明显，随访3个月后4例患者对手术效果仍满意，满意度约60%，所有随访病例术后均无明显瘢痕（图4～5）。
　　
　　3讨论
　　3.1 关于内眦赘皮的形成原因，许多学者都进行过相关研究，现仍存在较多争议。有国内学者[2-4]认为�眦赘皮的形成是因为眼轮匝肌深浅头肌纤维在�眦韧带起始处交错错位引起；王合珍等[5]研究认为内眦赘皮是由于上下睑眼轮匝肌少部分环形肌纤维于�眦韧带前上、下及外方交叉形成。另有国外学者Lee等[6]从胚胎发育方面讨论内眦赘皮形成原因，认为在胚胎发育的过程中，眼睛内收的速度快于眼轮匝肌，而对�眦角的眼轮匝肌形成推挤，形成皱褶。
　　3.2 我们对9具尸头�眦部的解剖及组织学观察发现，在有内眦赘皮的样本中，可以观察到眼轮匝肌的纤维有跨越内眦韧带的现象，眼轮匝肌在内眦韧带上可能发出纤维，跨越内眦韧带前支并参与内眦赘皮的形成，这与�眦赘皮的形成是因为眼轮匝肌深浅头肌纤维在�眦韧带起始处交错错位引起的观点基本相符。另外，我们发现内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显纤维连接，组织学观察内眦韧带前支是致密的胶原纤维构成，其与皮肤之间有明显的、疏松的纤维连接，我们推测这与内眦赘皮的形成有关，此连接阻止了�眦部较薄的皮肤向鼻根部较厚的皮肤的收缩，从而形成内眦部皮肤垂直方向上相对过少而水平方向上相对过多。依据我们解剖学研究的结果我们认为矫正内眦赘皮的关键是去除其形成的解剖原因，即打断内眦韧带前支与皮肤间的纤维连接、去除错构的眼轮匝肌、松解内眦部的皮肤张力，这也是我们设计此手术方案的基础。
　　3.3 临床上矫正内眦赘皮的方法较多，如“Z”成形术、Speath法、“V-Y”成形术、墨氏法等，其设计理念和指导思想是通过皮瓣法调整内眦部皮肤形态，但因为 �眦部独特的解剖结构，单纯通过皮瓣调整矫正内眦赘皮，很难有效缓解内眦部皮肤张力，且手术操作复杂，皮瓣过小、过多，易造成皮瓣部分坏死，术后瘢痕明显，复发率较高[7-8]。现阶段手术术式的改进，较多是为了降低术后瘢痕的发生而作的调整[9-13]。内眦赘皮按其遮盖泪阜的程度分为轻度、中度和重度，对于轻中度的内眦赘皮患者来说，内眦部的手术切口及术后瘢痕是否是必须和必要的？任何切口的愈合过程均为瘢痕愈合，因而避免在内眦部作皮肤切口或者将切口置于隐蔽位置则是手术术式的改进方向。我们设计通过重睑线做切口矫正内眦赘皮正是基于上述原因并结合以下几点做出的考虑：①内眦赘皮在单睑人群的出现率极高，很多求美者在寻求重睑的同时要求对内眦赘皮进行矫正；②重睑线切口在睁眼时切口藏于重睑皱褶中，术后瘢痕不明显；③重睑切口距内眦部较近，完全能满足内眦部手术需要。
　　3.4 在本组临床资料中，轻中度内眦赘皮患者术后随访1个月，33例患者对手术效果满意，随访3个月后31例患者对手术效果满意，1例随访丢失，1例内眦赘皮再次出现。我们认为通过这种手术方式，可以从解剖结构上有效去除产生内眦赘皮的原因，对内眦部的解剖结构进行复位，对于轻中度患者效果满意。而对于手术效果欠佳的病例，我们观察患者内眦部皮肤松弛，其纵向及横向张力均较小，产生内眦赘皮的原因系重力下绝对过多的皮肤松弛导致。这一比例在重度内眦赘皮病例组中出现比例较轻度内眦赘皮病例组明显增多，说明重度内眦赘皮存在皮肤的真性增多，单纯调整皮肤张力不能解决皮肤增多的问题，因此我们的手术方式不适宜于此类患者。
　　国外学者Lee等[6]和 Yen等[11]同样采用重睑切口矫正内眦赘皮，以避免�眦瘢痕的产生，获得较好的术后效果。我们结合前期解剖学研究的结果，采取重睑入路，充分分离�眦部皮肤，打断�眦韧带与皮肤间的纤维连接，剪除错构的眼轮匝肌，矫正内眦赘皮，避免�眦部瘢痕的产生，此术式是轻中度内眦赘皮患者较好的选择。
　　
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　　[收稿日期]2010-10-21 [修回日期]2011-01-18
　　编辑/张惠娟