初产妇潜伏期椎管内镇痛分娩临床价值探讨

　 初产妇潜伏期椎管内镇痛分娩临床价值的探讨

　王霞红 姚静 沈彩琴 李胜华 杨立新

　（上海市嘉定区妇幼保健院产科，上海 201800）

　基金项目：上海市嘉定区科委卫生系统科研项目（编号：2010029）

　椎管内阻滞是公认的镇痛效果最可靠的分娩镇痛方法，而这一方法能否在第一产程潜伏期应用是最有争议的问题之一。目前绝大多数医疗机构将椎管内阻滞分娩镇痛的给药开始时间定为第一产程活跃期早期，但不能防止占第一产程三分之二时间的潜伏期分娩疼痛对母婴的不良影响，近年随着椎管内给药模式和新药物的研究进展及不断投入临床应用，通过潜伏期镇痛分娩来达到全产程无痛呈现一定的可行性，但仍有争议。本文研究潜伏期椎管内镇痛分娩对足月待产初产妇在镇痛效果、产程时间、催产素使用、分娩方式、出血量、新生儿出生评分等重要指标方面的影响，深入探讨在潜伏期实行椎管内镇痛分娩的安全性、有效性与优越性。

　1 资料与方法

　1.1 资料

　1.1.1 研究对象 选择2010年10月6日至2012年9月21日期间在上海市嘉定区妇幼保健院阴道试产初孕妇，年龄20-30岁，单胎足月头位，无产科合并症并发症，无麻醉禁忌症，按照知情同意，自愿参加的原则，分为潜伏期镇痛分娩组(潜伏期组)80人，活跃期镇痛分娩组（活跃期组）80人，各组在年龄，身高，体重，孕周，新生儿出生体重，产前焦虑状况评估（SAS）标准分方面具有可比性。

　1.1.2 镇痛效果评估：疼痛评定采用视觉模拟评分（VAS）法，以孕妇评价疼痛程度为主进行分级。0分为无痛，10分为最痛。＜3分基本无痛者为优，3-4分轻微疼痛者为良，5-6分疼痛稍重但可耐受者为中等，7-10分疼痛剧烈者为无效。以评分不超过5分为好。V1、V2、V3、V4分别代表宫口开大1cm、宫口开大3cm、宫口开全及胎儿娩出时孕妇对产痛的评分。

　1.2 方法 潜伏期组在宫口开大0.5-1.5cm后，活跃期组在宫口开大3-4cm后，由麻醉师对孕妇由L3-4间隙穿刺行腰硬联合阻滞镇痛（CSEA），见脑脊液后注入0.5%罗哌卡因3mg（0.75%罗哌卡因0.4ml+脑脊液0.2ml）然后退出腰麻针向头端置入硬膜导管3cm，远端连接镇痛泵。硬膜外镇痛液配方为0.5ug/ml舒芬太尼+0.1%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因14ml+舒芬太尼50ug+生理盐水85ml）。镇痛泵持续给药量为6ml/h，追加量为3ml/次，锁定时间为15min，宫口开大9cm后停止给药。

　1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料用例数和百分比表示，比较采用Pearson卡方检验，出现1≤理论频数＜5时，选用连续性校正卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

　2 结果

　2.1 两组之间在年龄、孕次、孕周、体重、身高、新生儿体重方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性P 0.246 0.150 0.078 0.340 0.481 0.476 潜伏期组与活跃期组在宫口开大3cm时VAS评分差异有统计学意义，t=-60.736，P<0.001,在宫口开大1cm,10cm及胎儿娩出时VAS评分在两组之间差异无统计学意义，见表2。

　 表2 两组之间在不同宫口时产痛方面的评分

　 V1

　（分） V2

　（分） V3

　（分） V4

　（分） 潜伏期组 6.4±0.8 1.7±0.7 2.7±0.6 3.2±1.0 活跃期组 6.4±0.7 8.3±0.6 2.5±0.7 3.3±1.0 t 0.417 -60.736 1.649 -0.160 P 0.677 0.000** 0.101 0.873 **P<0.001

　2.3 在产程方面，潜伏期组与活跃期组在活跃期，第一产程，第二产程所持续时间方面差异有统计学意义，t值分别为-3.922,-2.719,2.509，P值分别为0.000,0.007，0.013，两组之间在潜伏期及总产程所持续时间方面差异无统计学意义，详见表3。

　表3 两组之间在产程方面的比较

　 潜伏期

　（min） 活跃期

　（min） 第一产程

　（min） 第二产程

　（min） 总产程

　（min） 潜伏期组 396.5±88.6 105.7±45.0 502.2±99.4 55.8±28.0 557.9±112.2 活跃期组 411.9±91.9 133.4±44.5 545.4±101.5 45.7±22.3 591.1±109.6 t -1.082 -3.922 -2.719 2.509 -1.891 P 0.281 0.000** 0.007* 0.013* 0.060 *P<0.05,**P<0.001

　2.4 在缩宫素应用方面，潜伏期组例数是25例，百分比是31.3%，活跃期组例数是16例，百分比是20.0%，两组相比差异无统计学意义，见表4。

　表4 两组之间在缩宫素应用方面的比较

　 缩 宫 素

　未用 用

　例数 百分比 例数 百分比

　 （例） （% ） （例） （%） 潜伏期组

　n=80 55 68.8% 25 31.3% 活跃期组

　n=80 64 80.0% 16 20.0% X2 2.656 P 0.103 2.5 在分娩方式方面，潜伏期组平产数67例，产钳数10例，剖宫产数3例，活跃期组平产数71例，产钳数7例，剖宫产数2例， X2=0.845，P=0.655，两组相比差异无统计学意义，见表5。

　表5 两组之间在分娩方式方面的比较

　 分 娩 方 式

　 平产 产钳 剖宫产

　 例数 百分比 例数 百分比 例数 百分比

　 （例） （%） （例） （% ） （例） （%） 潜伏期组

　n=80 67 83.8% 10 12.5% 3 3.8% 活跃期组

　n=80 71 88.8% 7 8.8% 2 2.5% X2 0.845 P 0.655 2.6 两组之间在孕妇出血量方面t值为1.098, P值为0.274，两组之间在新生儿Apgar评分方面t值为0.000，P值为1.000，差异均无统计学意义，见表6。

　表6 两组之间在出血量及Apgar评分方面的比较

　 孕妇出血量

　（ml） 新生儿Apgar

　（分） 潜伏期组 223.0±30.2 9.0±0.2 活跃期组 218.0±27.3 9.0±0.2 t 1.098 0.000 P 0.274 1.000

　3 讨论

　3.1 潜伏期镇痛分娩的必要性

　产痛在分娩过程中普遍存在，50%的产妇分娩时感到剧烈疼痛，难以忍受；35%的产妇感到中等程度的疼痛，尚可以忍受；仅15%的产妇分娩是有轻微的疼痛感觉[1]。产痛不仅影响孕产妇的身心健康，还可以使孕产妇情绪紧张，焦虑，进食减少，宫缩乏力而导致产程延长，孕产妇过度通气，耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒，孕产妇肾上腺素增高，抑制子宫收缩导致子宫动脉收缩，胎儿窘迫等[2]。

　2002年美国妇产科医师协会认为，分娩疼痛是首先要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据孕妇意愿决定何时进入硬膜外分娩镇痛[3]。故本研究决定对足月待产初产妇于潜伏期，即宫口开大0.5-1.5cm时开始实施硬膜外分娩镇痛，研究潜伏期椎管内镇痛分娩的安全性和可行性，研究是否潜伏期椎管内镇痛分娩能真正不影响产程，不增加剖宫产及阴道助产率，不增加母儿不良影响，是否真正能使孕产妇能进一步缩短产痛带来的痛苦时间，是否真正能最早时间享用由椎管内镇痛分娩带来的好处,从而科学合理地评估初产妇潜伏期硬膜外镇痛分娩的临床价值。

　3.2 潜伏期镇痛对产痛的影响

　本次研究发现椎管内镇痛后孕妇产痛明显减轻，VAS评分潜伏期组从镇痛前6.4±0.8分下降为镇痛后平均1.7±0.7分，活跃期组从镇痛前平均8.3±0.6分下降为镇痛后2. 5±0.7分，前后对比差异有明显统计学意义，充分体现了镇痛分娩的有效性和优越性，此优势也是一切非药物性镇痛分娩和其他非椎管内镇痛分娩所不能比拟的。

　3.3潜伏期镇痛对产程、分娩方式的影响

　Malone等[4]回顾性调查研究发现潜伏期应用镇痛分娩使产程延长的危险性增加42倍。Thorp等[5]观察发现潜伏期实施镇痛分娩，第一、第二产程明显延长，缩宫素的需要量增加，宫口扩张率明显减慢，因难产而剖宫产的发生率增高。目前国内最常用的分娩镇痛阶段选在第一产程活跃期介入镇痛，就是因为许多临床观察都认为可能会延长潜伏期，甚至产程停滞。Geng ZY等[6]研究发现潜伏期镇痛可增加剖宫产率。本课题研究发现潜伏期镇痛组和活跃期镇痛组在第一产程、第二产程、总产程所持续时间方面均在正常范围之内，而且潜伏期镇痛组与活跃期镇痛组相比，潜伏期镇痛组在活跃期，第一产程，第二产程所持续时间方面比活跃期镇痛组均有缩短，差异有统计学意义，两组之间在潜伏期及总产程所持续时间方面潜伏期组所持续时间均短于活跃期组，与岳剑宁等[7]研究发现潜伏期椎管内镇痛分娩对产程时间、分娩方式无不良影响相一致。在催产素使用率和阴道助产率方面，虽然潜伏期镇痛组有增加，但与活跃期镇痛组相比差异无统计学意义。在阴道出血量统计方面，两组之间差异亦无统计学意义，本次研究发现支持潜伏期镇痛没有对孕妇产程、分娩方式产生不良影响，没有增加宫缩乏力所引起的阴道出血量的增加，故应大力提倡应根据孕妇的需要决定进行椎管内镇痛分娩的时间。

　3.4潜伏期镇痛对新生儿的影响

　有人担心镇痛分娩过程中麻醉药物可能会对新生儿大脑产生毒性反应，对呼吸产生抑制作用，其实分娩镇痛所需要的麻醉药剂量只是剖宫产所需剂量的1/10或更小，药物经由胎盘吸收的药物量微乎其微，对胎儿并无不良影响，更不会影响婴儿的大脑健康可能引起体内儿茶酚胺如肾上腺素等分泌增加，子宫胎盘血流量减少，胎儿缺氧1. Bonica JJ,Chadwick HS.Labour pain ﹝A﹞∥Wall PD.Testbook of pain ﹝M﹞.2nd ed.New York:Churchill Living Stone,1996:482-499.

　2. John J Bonica,John S Mcdonald.The pain of childbirth.In:John J Bonica,ed. The Management of Pain﹝M﹞.2th ed.PhiladelphiA；London,1990:1320-1326.

　3. ACOG Committee on Obstetric.ACOG Committee Opinion,number 269,February 2002.Analgesia and cesarean delivery rates.Ameirican College of Obstetricians and Gynecologists﹝J﹞.Obstet Gynecol,2002,99(1):69-70.岳剑宁，徐铭军.椎管内阻滞在潜伏期分娩镇痛中的研究新进展﹝J﹞.中华围产医学杂志，2007,10（1）：49-51

　jiadingxiahong@126.com