脱贫攻坚回头看_脱贫攻坚政策不落实问题整改“回头看”综合评估入户调查问卷

　 脱贫攻坚政策不落实问题整改“回头看”综合评估 入户调查问卷

　调查员姓名

　 调查时间：

　 年

　月

　 日

　 时

　 县(市)

　 镇 (乡)

　 村(区)

　村属性： ①贫困村；②非贫困村 农户类型：①贫困户；②脱贫户③一般农户。 农户姓名：

　；性别： ①男；②女

　1．您家户口本上有

　 人；60岁以上老人有

　 人，16岁以下有

　 人，能干体力活的有

　人；

　 在家务农的有

　 人，在外打工的有

　人；在家常住的有

　人。 2．你家的住房有塌陷危险吗?①有；②没有。若有，进行危房改造了吗？①进行；②没进行。若改造了，维修政府补了

　 元， 个人拿了

　元；若重建，政府补了

　元， 个人拿了

　 元。若选没有维修或重建，请说明原因

　 3. 您家有扶贫项目吗？①有；②没有。若选“有”，选①种植业；②养殖业；③入股分红。扶贫资金是以什么形式到户的

　 　　　；效益如何　　　　　　　　　　　　　　　　　？ 4．您家有下列人员吗?可多选)①残疾人；②重病或大病病人；③慢性病病人；④无。

　您在住院时享受过“先诊疗、后付费”吗？①享受过；②没有；③不知道有这项政策。（如有交押金的情况要记录下来，留下佐证材料） 合规医疗费用内，个人花费了

　 元，报销

　 元。医疗费能出得起吗?①能；②不能。 家庭签约医生是谁

　 （姓名），怎么联系

　 （电话）；是否定期服务①是；②否。 都做了哪些服务

　 （可多项填写）

　 [注] 重大慢性病：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病；

　 普通慢性病：高血压（Ⅲ期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、器官移植术后治疗（仅限使用抗排斥免疫调节剂）。 5．您家有下列人员吗?(可多选)①初中及以下学生； ②高中(职校、中专)及以上学生；③中小学辍学学生；④无。若选②，在省内上学享受了“三免一助”(免学费、免住宿费、免教科书费,享受国家助学金)政策了吗？①享受了；②没享受，原因

　；若选③，辍学原因是① 家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许(生病、做手术等)。家里是否有读职业教育的学生？①是 ②否 如果有，是否享受了雨露计划职业教育补贴政策（即每生每年3000元标准的助学补助）？①是 ②否

　6．您家享受的社会保障有哪些内容? (可多选) ①城乡居民养老保险；②城乡居民医疗保险；③低保；④特困人员供养（五保）；⑤无。 7. 下面几个证，您家有哪个?(可多选) ①低保证；②特困人员救助供养证；③医保证；④养老证；⑤农业综合补贴证；⑥扶贫手册。 8．你村有驻村工作队吗?①有；②没有；若选①，他们帮村里做了点什么?

　(可多选)

　①解决就业岗位；②引进投资企业；③提供市场销路；④提供技术支持；⑤联系政府帮扶；⑥发展扶

　 贫产业 ⑦基础设施建设 ⑧没有具体帮扶措施。

　9.有与您对接的帮扶责任人吗？①有；②没有。他对您都帮助的什么？（可多选)

　①解决就业岗位；②帮助落实政策；③提供市场销路；④提供技术支持；⑤解决实际困难；⑥发展扶贫产业 ⑦基础设施建设 ⑧没有具体帮扶措施。

　您对帮扶您家的干部工作满意吗? ①满意；②不满意，理由是

　10.您家最近一年有哪些改善?(可多选) ①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤无改善。 11.你村有比你家还穷，但不是贫困户的，有吗？若有，是哪户？

　 请核查员前往核实，是否属实①属实；②不属实。

　12.核查员对本受访户贫困性质进行综合判断：

　核查员判断是否为①准确

　②错评 ③漏评 ④错退

　 若选 ②③④ ，请说明理由

　13、 您知道小额贴息贷款扶贫政策吗？①知道 ②不知道。如知道请您具体说说最高贷多少、一次最长贷几年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。你们这里小额贴息贷款难吗？①难 ②不难。难在何处

　 。 14、 您对脱贫政策不落实问题清理整改“回头看”工作是否满意？①满意 ②不满意。请您说出理由：