皮瓣修复术【鼻部巨大混合痣行皮瓣修复术一例的护理体会】

　　 混合痣是痣细胞进入真皮的过程中，同时有皮内痣和残留的交界痣，为以上两种痣的混合形成。通常有一个发展和退化的过程，在幼儿期为扁平的交界痣，以后青春期随年龄增长，痣增大为混合痣。有一定的恶变倾向。本病相当常见，但巨大的混合痣罕见。2009年6月我科曾为一例鼻部巨大混合痣患者行手术切除，并行皮瓣修复获得成功。现将护理体会报道如下。
　　
　　1临床资料和手术方法
　　1.1一般资料：患者，女，41岁，农民。自出生时发现右鼻外侧长一肿物，黑色，一直未行特殊治疗，后随年龄增长缓慢增大，无任何不适，在其儿女的要求下就诊，门诊以“外鼻肿瘤”收住。入院专科检查：右鼻翼及鼻窦区可见一黑色质软包块，包块表面不光滑且多毛，在右鼻唇沟边界处皮肤有溃烂，前内缘边界在鼻小柱右侧，鼻前庭及右鼻腔未累及，包块上下径5�，左右径4.5�，厚3�，无压痛，距口唇2�。全麻下行右侧鼻翼肿瘤（痣）切除加右侧额瓣修复术。术后行伤口加压包扎，皮瓣处橡皮引流，补液、抗炎等治疗，伤口一期愈合，皮瓣成活良好。
　　1.2手术方法：气管插管，全麻平卧位，沿肿瘤基底部外侧2mm为界限，切除肿瘤，边缘及鼻翼软骨基底部送快速冰冻切片，报告为痣，良性，边缘有色素细胞。进一步将边界凡有色素部分，再扩大切除。制备以右侧颞浅动脉为血管蒂的额瓣：大小6�×5�，到发际内、于耳屏前、颧弓上方为旋转点，从颧弓下向右鼻旁作隧道，将带蒂皮瓣移植，修复创面，前鼻孔处切除，分别从鼻底及鼻翼内侧粘膜缝合形成前鼻孔，两根橡皮引流，切口颞侧直接皮肤缝合，额部取右锁骨上全层皮肤作游离植皮修复，加压包扎，颧侧切口下置负压引流，右锁骨上取皮处直接缝合。
　　
　　2护理对策
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理：该患者为中年女性，心理创伤严重，有明显的孤独感、自卑感，羞于在公共场所露面，言语极少。此患者经当地卫生院介绍，在我院咨询、徘徊了3天，主要是担心手术效果及医疗费用。针对患者的情况，与其交谈时应表情自然，不露出丝毫惊讶、厌恶的表情，态度和蔼，语言亲切，让患者感受到护理人员的关心和尊重，从而对护理人员产生信赖感。向患者讲解手术的必要性及手术方法、麻醉方式、术后的注意事项，使患者接受手术。
　　2.1.2术前准备：协助完善全麻术前各项常规检查，鼻窦CT，前额颞部彩超，将颞浅动脉走向用标记笔标于体表，备血。因不明肿块性质，全科医护人员一起行病案讨论，请美容科会诊，以“神经纤维瘤？痣？”制定手术方案。反复和家属沟通手术方法及效果。术前一天备皮，范围：全脑周发际内10�、右脸至右颈部。术晨将剩余的头发扎成小辫，充分暴露手术野，预防感染。
　　2.2术后护理
　　2.2.1体位护理：全麻术后取平卧位6h，后改半卧位，利于伤口引流，减少皮下瘀血。
　　2.2.2引流管的护理：保持引流管通畅，勿扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质、量，记录24h引流量。引流量少于10ml时拔出引流管。
　　2.2.3皮瓣的观察及护理：一般正常皮瓣的颜色为淡粉色或淡白色，皮纹清晰或轻度肿胀。以颞浅血管额支为蒂的额部皮瓣术后易发生静脉回流不畅，导致皮瓣青瘀、肿胀、发紫等，原因是该皮瓣血管蒂动、静脉常不伴行。有时也是由皮下隧道过小，皮瓣肿胀后导致回流不畅，给予激素、消肿药后可自然缓解。患者术后第2天拆除鼻部引流条，第3天拔出负压引流管后诉鼻部肿痛难忍，查皮瓣颜色暗紫，肿胀明显，立即间断拆除缝线，静脉滴注地塞米松10�后肿痛明显好转，皮瓣颜色好转。
　　2.2.4感染的预防：术后每天用酒精擦洗伤口并换药一次，遵医嘱使用抗生素静脉滴注。第10天伤口缝线全部拆除，无感染。
　　2.2.5心理护理：患者担心拆除敷料后很难看，看到医护人员进病房时会不自觉将头低下，并用手遮住伤口，应向其说明是在观察伤口及皮瓣情况，解释观察的重要性。嘱患者勿用手触摸伤口，以免感染。医护人员注意自己的言行举止，勿在患者面前窃窃私语，以免患者多疑。
　　本例患者由于经济拮据，每次检查时应向其讲解检查的目的及意义；欠费时将家属叫到病房外，不在患者面前催款。患者参加了新型农村合作医疗保险，按照有关规定在住院期间须交清全部费用，在结账时按比例返回现金。考虑到患者经济紧张，允许该患者住院期间适当欠费，力求减轻患者及家属的心理、经济负担。
　　
　　3讨论
　　一般痣不需治疗，平时不要随便刺激，以免诱发其恶变。若痣在短期内迅速增大，色泽加深变黑，表面出血、破溃等，表明痣有恶变征象，应手术切除，及时送病理检查确诊。此患者的心理压力大，经济状况不好，既担心肿瘤的性质，又担心手术效果。通过我科室医护人员的细心观察及心理护理，患者积极配合治疗和护理，伤口无感染、皮瓣成活。体会是术前准备要充分，术后观察要仔细，处理要及时，才能提高皮瓣成活率，提高手术成功率。
　　
　　[收稿日期]2011-01-12 [修回日期]2011-02-23
　　编辑/贺艳梅