【宫外孕152例临床诊断分析】宫外孕未破例什么症状

　　[摘要]目的提高宫外孕诊断的准确率,减少误诊率。方法对152例宫外孕患者的临床资料进行回顾性分析、总结，探讨宫外孕与慢性输卵管炎、宫内节育器(IUD)、输卵管绝育手术的关系。结果慢性输卵管炎是宫外孕的主要病因，IUD和输卵管绝育手术分别居宫外孕发病因素的第2、3位，为避免误诊应对孕早期药物流产患者严密随访观察。结论通过分析宫外孕的发病因素，可减少误诊，提高宫外孕诊断的准确性,减少宫外孕的发生。
　　[关键词]外孕; 输卵管妊娠; 放置宫内节育器
　　[中图分类号]R246.3 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-104-02
　　
　　宫外孕(ectopic pregnancy，EP)是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，是妇科常见的急腹症，虽然诊断和医疗技术的进步使大多数的宫外孕患者得到了及时有效的治疗。宫外孕是妇产科常见急症之一，本病大多数发病急、病情重，若延误诊断及治疗，可引起严重的后果，甚至死亡。现将该院2004年11月～2009年12月收治的152例宫外孕患者资料作一回顾性总结，分析和探讨发病的主要因素。
　　1临床资料
　　1.1发病率我院共收治宫外孕患者152例，占同期住院患者的1.40%(152/10820)，占同期住院孕产妇总数的2%(152/7600)，年龄20～44岁，其中24～34岁62例，占81.58%。
　　1.2宫外孕的病因及症状见表1
　　表1宫外孕的病因及症状
　　1.3体征152例患者中腹部压痛128例，占84.2%；反跳痛120例，占78.9%；移动性浊音24例，占15.8%；腹肌紧张80例，占52.6%；宫颈举痛120例，占78.9%；后穹窿触痛110例，占72.4%；附件包块或增厚86例，占56.6%。
　　1.4辅助检查行阴道后穹隆穿刺112例，90例抽出不凝血，占80.4%；152例患者行尿HCG和(或)血β-HCG检查，阳性134例，占88.2%；B超检查130例，其中116例提示宫外孕可能，占89.2%；4例误诊为盆腔肿物，4例误诊为卵巢肿瘤。均未作腹腔镜检查。
　　2结果
　　2.1误诊情况14例误诊为早孕，4例误诊为先兆流产，4例误诊为盆腔肿物，4例误诊为卵巢肿瘤。
　　2.2治疗与转归152例患者中行剖腹探查术120例，对腹腔内出血多伴休克者采用综合抗休克措施，及时手术治疗并予抗生素预防感染，行输卵管切除术108例，病灶清除术10例，右附件切除术2例，术中输血10例，手术切除组织均送病检证实。MTX药物保守治疗(肌注氨甲喋呤和/或口服米非司酮)36例，成功32例，药物保守治疗成功率88.9%，保守治疗失败后行剖腹探查手术，全部病例均治愈。
　　3讨论
　　3.1慢性输卵管炎与宫外孕的关系从本资料上看慢性输卵管炎为宫外孕的主要病因，该研究中慢性输卵管炎患者132例发生宫外孕，居发病因素之首位。原因为炎症使输卵管粘膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，使输卵管粘膜发生粘连，管腔狭窄、通行不畅，或输卵管周围炎症粘连，引起输卵管扭曲等，均可使孕卵运行受阻，炎症发作次数多者，输卵管堵塞、粘连，扭曲率明显上升，粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。其中有8例年龄小于20岁有不洁性交史，淋球菌检验阳性，据有关报道[1]早年性交(小于18岁)、多个性伴侣也是宫外孕的危险因素。
　　3.2宫内节育器(IUD)与宫外孕的关系早年的研究认为放置IUD可引起细菌性盆腔炎而导致宫外孕发生率增加。但目前有研究认为，IUD并不增加宫外孕的发生率，仅释放孕激素的IUD可能与宫外孕有关，因为孕激素可以抑制输卵管的蠕动频率及次数。由于我国IUD的广泛应用，宫外孕发生率增高，可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。但最近国内对13个省、市6236例使用IUD妇女进行前瞻性研究，及北京对10840例妇女进行流行病学定群调查研究[2]，表明本身并不增加宫外孕的发生率。但若IUD避孕失败而受孕时，一旦出现IUD合并妊娠，应警惕宫外孕的可能性。本文资料显示IUD妇女为宫外孕发病因素的第2位。有学者电镜观察妇女IUD的输卵管粘膜，发现其纤毛细胞明显减少，分泌细胞增多，且有大量白细胞浸润，形成输卵管炎为其发病机理。因此防治IUD妇女的输卵管炎，是降低宫外孕发病率的重要因素。
　　3.3输卵管绝育手术与宫外孕的关系输卵管绝育手术是目前国内外广泛采用的节育措施之一。输卵管绝育手术的方法很多，过去的经腹输卵管绝育手术，如输卵管伞端切除法、波氏结扎法、输卵管背部系膜切开节段切除术及目前比较盛行的腹腔镜下的电凝术及钳夹法，以上各种方法都有可能发生输卵管妊娠，因为结扎或钳夹输卵管近端可发生瘘道，精子可从此处逸出并进入腹腔，再进入输卵管伞部，使卵子受精而发生输卵管妊娠。该研究中152例宫外孕患者中有22例是输卵管结扎术后的患者，居宫外孕发病因素的第3位。壶腹部结扎其输卵管积水的发生率和盆腔病变的发病率高于峡部结扎，且有显著性差异(P6500 IU/L，腹部B超应当见到孕囊，如用阴道B超，则HCG>1800 IU/L时即可见到宫内孕囊；如血HCG>1800 IU/L，而阴道B超未发现宫内孕囊，则提示异常妊娠。此时附件区发现块状物或宫外见到胚芽或胎心搏动，即可确诊为宫外孕。未见心管搏动，而宫外孕患者子宫内膜也有增生，有些在B超下显示假孕囊。因此，对孕早期药物流产患者应该严密随访观察，有条件者最好安排在医院排胎，排出物经妇产科医务人员检查，一旦发现排出物中无绒毛组织而仅有蜕膜组织，则应高度重视，结合临床表现及体征，复查B超，必要时行阴道后穹窿穿刺，直至明确诊断。还应注意特殊部位妊娠诊断，因为宫外孕95%以上为输卵管妊娠[3]。医生对于特殊部位宫外孕认识不足易造成误诊，对于诊断困难者，如果有条件在腹腔镜下检查可以很快明确诊断。另外，血栓酮检测、套管抽吸法及吸出物显微镜检查，是快速、高效、稳定诊断宫外孕的新途径。对可疑宫外孕患者应及早行诊断性刮宫，有助于早期宫外孕的确诊。由于阴道B超的临床应用，B超明确宫外孕诊断率达86.36%[4]。宫外孕绒毛产生的HCG，可使内膜发生蜕膜变，出现A-S(Arias-S内膜检查见绒毛，肯定为宫内妊娠；未见绒毛，或有A-S反应，应高度警惕宫外孕)。
　　参考文献
　　[1] 谢莉玲，唐良萏.不同时期宫外孕发病相关因素的对比研究[J].重庆医科大学学报，2006，31(3)：427-429.
　　[2] 张惜阴.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.165-173.
　　[3] 欧俊，吴效科，周珊英.宫外孕的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5):309.
　　[4]吴耀新.128例宫外孕临床分析[J].中国妇幼保健杂志，2005，20(20):2644.