中医病证诊断疗效标准 [漫谈中医对病证的诊断（十二）]

　　本栏目特约主持人：哈孝贤研究员 　　 　　舌诊是望诊的重要内容，也是最具中医特色的诊断方法之一。 　　舌是一个肌性器官，由很多横纹肌组成。分上下两面，上面叫舌背，中医称之为舌面；下面叫舌底。舌背可分为舌根、舌中、舌尖和舌边四部分，表面有一层半透明黏膜，黏膜形成的突起叫舌乳头。其中数目最多的叫丝状乳头，前人称之为白色“软刺”。分布在舌尖、舌体和舌边。它的表面常有角化和脱落，与食物残渣、唾液混布一起形成薄白的舌苔，另有菌状乳头，数目较少，多见于舌尖，因为血管丰富而呈红色，前人称之为红粒，是舌质变化的主要因素。舌底部的正中有一条皱襞，叫舌系带。系带终点的两侧各有一个圆形小突起，叫舌下肉阜，其上有开口，左侧称金津，右侧称玉液，是胃津、肾液上朝的孔道。
　　舌是心之苗窍。心气通于舌，手少阴心经之别系舌本。心主血脉，而舌的脉络丰富；心主神明，而舌体的运动又受神的支配。故舌可以反映心、神的病变；舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉。《内经》说：“脾所开于口，脾和则口能知五味矣。”故脾开窍于口。中医学认为，舌苔是胃气蒸发水谷之气上承于舌面而成。所以，舌能直接反映脾胃的运化功能。另外，足厥阴肝经络舌本，足少阴肾经挟舌本，足太阳膀胱经之经筋结于舌本，肺系上达咽喉与舌根相连等等。至于其他内脏与舌的联系，也可以通过经络的关系得以实现。这就是望舌可以诊察脏腑疾病的依据。
　　脏腑的生理病理反映于舌面，具有一定的分布规律。比较公允的说法是：舌尖属心肺、舌中属脾胃、舌根属肾、舌边属肝胆。《舌鉴辨证》说：“舌根主肾、命、大肠（应为小肠、膀胱）；舌中左主胃，右主脾；舌前面中间属肺，舌尖主心、心包络；舌边左主肝，右主胆。”总起来说，舌尖应上焦，舌中应中焦，舌根应下焦。这种以舌的脏腑分布来诊断内脏病变的方法，在临床上具有一定的参考价值。
　　一、舌诊的内容
　　主要是观察舌质和舌苔两方面的变化。舌质是指舌的肌肉和脉络组织；舌苔则是舌面上附着的一层苔状物，由胃气上蒸所生。正常的舌象是，舌色淡红，舌体柔软，活动自如，舌面有薄白而均匀、干湿适中的白苔。常描写为“淡红舌、薄白苔”。正常舌象是脏腑功能正常、气血津液充盈、胃气旺盛的反映。但在某些因素的影响下，也可能出现生理性变异。如老年人气血运行迟缓，舌色多暗红；儿童稚弱，舌多淡嫩，苔少易剥。由于先天禀赋不同，体质各有差异，舌质也有生理性异常的。如肥胖之人多见舌体胖大质淡，消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。此外，尚有裂纹舌、齿痕舌、地图舌等。如果没有相应的病理表现，也属先天性生理异常。不同季节与地域环境不同，也会使舌象发生相应的改变，如暑季苔多厚；秋季苔多薄而偏干；冬季苔多湿润等。又如西北地区气候偏寒偏燥，东南地区偏热偏湿等，均会使舌象发生一定差异。
　　（一）望舌质
　　对诊察脏腑精气的盛衰存亡、判断疾病的预后转归，具有重要意义。望舌质，主要察其颜色、形态的异常。
　　1.舌色
　　包括淡红、淡白、红舌、绛舌、紫舌等。
　　淡红舌的特征是，全舌淡红，白中透红，不浅不深，是气血调和的象征，常见于正常人。无论外感或内伤杂病见淡红舌，均表明病情轻浅或为向愈之兆。
　　淡白舌指舌色浅淡，白多红少，或全无红色。主气血两虚或阳气虚弱。若舌白无血色者，称枯白舌，主血脱夺气。色淡白而光莹洁净者，属气血两虚；淡白湿润，体胖而嫩者，属阳虚水湿内停；淡白少津的，属阳气虚损，津液不足。
　　红舌的特征是较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，也可只见于舌尖或舌两边。多属于热证，包括实热和虚热。舌体不小，舌色鲜红，多为实热；舌体瘦小，鲜红少苔，或光红无苔，或有裂纹为虚热；舌尖红，多为心火上炎；舌边红，多为肝经有热。
　　绛舌即舌色深红，或略带暗红色。主里热深重，或阴虚火旺。在外感热病中，表明热邪入营血，里热亢盛，是热性病的极期。绛色越深，热势越重。内伤杂病出现绛舌，多属阴虚火旺证，常见于久病、重病。故《辨舌指南》说：“绛而光亮者，胃阴亡也。”绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也。”
　　紫舌可表现为全舌色紫，也可表现为局部紫斑。主血行不畅。发病有寒热之分。如红舌而隐现紫色的，为紫红舌；舌绛隐紫的，为绛紫舌。这两种舌色都表明热毒炽盛，内入营血，致使营阴受损，津液耗伤，气血壅滞所形成。因此，舌面多干枯少津。舌淡白而隐现紫色者，称淡紫舌，也称青紫舌，多由淡白舌转变而成，舌面常现湿润。可由阴寒内盛，血行凝滞，或阳气虚衰，血脉瘀滞所致。此外，全舌青紫的，多为全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点的，多为某局部血瘀。
　　2.舌形
　　指舌质的荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的变化。
　　荣枯老嫩，是望舌时要首先注意的。舌体明润的为荣，说明津液充足；舌体干涸的为枯，说明津液已伤；舌体纹理粗糙或皱缩，坚敛而苍老的为老舌，多属实证、热证；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩的为嫩舌，不管舌苔是什么颜色，多属于虚证、寒证。
　　胖瘦，是指舌体的胀大和瘦小。舌体较正常舌大而厚，甚至胀塞满口的，称为胖大舌或肿胀舌；舌体瘦小而薄的，称为瘦舌或瘦瘪舌。胖舌有胖嫩与肿胀之分。若舌体胖大而嫩，色淡，多属脾肾阳虚，水湿痰饮停滞；舌体肿胀满口，色深红，多是心脾热盛；若舌肿胖，色青紫而暗，多见于中毒。瘦舌多因气血亏虚，或阴虚火旺所致。其中，瘦而色淡者，多是气血两虚，瘦薄色红绛且干者，多是阴虚火旺，津液方耗。
　　点刺，也称芒刺，主要是指舌乳头增生。点是乳头突出舌面，色红或紫红如点；刺则是突起如刺，摸之棘手如刺。点刺是热邪内蕴，点刺愈点，邪热愈甚。一般舌红而生芒刺的，为气分热盛；点刺鲜红为血热或阴虚火旺；点刺色绛紫，为血热血瘀。舌尖芒刺为心火亢盛；舌边点刺为肝胆火旺；舌中芒刺，为胃肠热盛。
　　裂纹舌，是指舌面有明显的裂沟或裂纹，深浅不一，多少不等，可见于全舌，也可见于舌尖、舌边、舌中等处。裂纹可呈现纵形、横形、井字形、爻字形，以及脑回状等不同。裂纹舌多由阴液亏损不能荣润舌面所致。若舌红绛而有裂纹，多属热盛伤津，阴精亏损；舌色淡白而有裂纹，常为血虚不润所致。也有正常人舌上见有裂纹、裂沟，深浅不一，而无不适感，则是生理性变异，不作病论。
　　齿痕舌，是指舌体的边缘见有牙齿的压痕，如齿轮状。多因舌胖大为齿缘压迫所致，故齿痕舌常与胖大舌同见。多为脾虚，或水湿内盛。例如，舌淡红，边有齿痕，为脾虚或气虚；若舌胖大而湿润，边有齿痕，则为脾虚湿盛；舌红而肿胀满口，边有齿痕的，则为内有湿热或痰浊壅滞，也有先天性齿痕舌的，不作病论。
　　3.舌态
　　即舌体的动态变化。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐异、短缩等。
　　痿软，又叫舌痿。指舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。多因气血亏损、阴液虚极、筋脉失养所致。若久病舌淡而痿，是气血俱虚；舌绛而痿，是阴亏已极而阴虚火旺；外感后期舌干红而痿，是热极伤阴、肝肾阴亏。
　　强硬，指舌体板硬强直，失于柔和，伸缩不利。也称舌强。多见于热入心包，或高热伤津，或风痰阻络。常表现为语言蹇涩不利。一般舌色红绛少津强硬者，多因邪热炽盛；舌强胖大兼苔厚腻的，多因风痰阻络所致；舌强语蹇，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。
　　歪斜，是指舌体伸出时歪向一侧。多是中风或中风先兆。
　　颤动，即舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动，重者不伸舌时也抖动不安。为肝风内动的征象。舌色淡白属血虚风动；舌绛者属热极生风；舌红少津的属肝阳化风。
　　吐弄舌，包括吐、弄两种情况。伸出口外，不即收回的称“吐”；舌反复微露口外，立即收回，或舌舐口唇上下或左右口角的，称为“弄”。两者均属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌为热极动风先兆。吐弄也可见于小儿智力发育不全者。
　　短缩，即舌体紧缩不能伸长。多是病情危重的征象。短缩兼色淡白或青紫而湿润者，多是寒凝筋脉；或气血俱虚，不能濡养舌体。舌红绛干而短缩，多属热盛伤津、筋脉挛急所致。舌胖短缩，苔滑腻的，多属脾虚、痰湿内阻。
　　4.舌系带
　　主要观察其颜色、形态。若短而细，舌偏淡的，属气血不足；若系带短粗，或色呈青紫、绛紫、紫黑，或脉络曲张如紫色珠子状、大小不一的，皆为瘀血的征象。（待续）