单孔与多孔腹腔镜胃癌根治术后早期患者焦虑情绪、生活质量的对比研究

邢丽丽，于恩彦，俞晓军，王永向

(1.浙江省肿瘤医院临床心理科 中国科学院肿瘤与基础医学研究所，浙江 杭州，310022；
2.浙江省肿瘤医院胃外科 中国科学院基础医学与肿瘤研究所)

胃癌是发病率与死亡率均较高的癌症，根据2018年国际癌症研究机构最新的统计数据，胃癌是世界上第六大常见癌症，每年有超过100万的新发病例，是癌症死亡的第二大原因[1]。在我国，胃癌是癌症相关死亡的第三大原因，发病率居恶性肿瘤第二位。每年有超过41万的新病例、29万的癌症相关死亡[2-3]。腹腔镜手术显著改善了胃癌手术的预后，因为腹腔镜手术出血量更少，康复更快，疼痛更轻，术后住院时间更短[4-5]。随着腹腔镜技术的不断提高及腔镜器械的不断改进，单孔腹腔镜技术逐渐出现并被用于胃癌的治疗，单孔手术更加微创，可最大限度地减少腹腔镜手术的创伤，完美地将手术切口隐藏于脐部，在符合肿瘤根治性切除标准及手术安全的前提下，减轻了疼痛，加快了术后康复，更易于接受。2011 年日本Omori等[6]首先报道了经脐单切口腹腔镜远端胃根治性切除术(D1+根治术)。2013年Ertem等[7]报道了首例单切口腹腔镜全胃根治性切除术(D2根治术)。王永向等于2015年在国内首先报道单孔腹腔镜全胃根治性切除术[8]。近年对D2根治术的研究多致力于探讨早期疗效及生存期，而对于术后患者早期焦虑情绪、生活质量方面的研究较少[7-11]。虽然手术是标准的治疗方法，但往往会影响患者的生活质量，给患者带来痛苦[12]。胃癌由于预后差、手术的影响大(如疲劳、疼痛、呼吸困难、吞咽困难、饮食限制)，术后患者健康相关生活质量严重恶化，且恢复缓慢。胃癌患者手术前后会面对躯体的不适、预后的不确定性、睡眠节律的紊乱等困扰，还会出现焦虑情绪。通过临床观察，本研究发现一个有趣的临床现象：相较常规腹腔镜手术，单孔腹腔镜手术后患者满意度更高，康复更快，焦虑表现更少，生活质量更高。但目前国内外鲜有对两种手术后患者焦虑情绪、生活质量的对比研究，因此本研究尝试采用前瞻性研究方法，对比单孔腹腔镜全胃根治性切除术与常规多孔腹腔镜全胃根治性切除术后早期患者的焦虑情绪与生活质量。

1.1 临床资料 本研究采取前瞻性研究方法。入组标准：<80岁；
胃癌诊断明确；
术前检查分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期；
无胃肿瘤直接侵犯胰腺、脾脏、肝脏、结肠等邻近器官，腹主动脉周围无明显肿大淋巴结，无肝、肺、腹腔等远处转移。排除标准：>80岁；
术前有焦虑症、抑郁症及其他精神疾病；
正在服用抗焦虑、抗抑郁等精神类药物；
入腹后探查见肿瘤>T4a期或腹腔转移。选取2020年12月至2021年5月收治的65例胃癌患者，按术式分为两组，单孔腹腔镜手术组(单孔组，n=35，男20例，女15例)与常规多孔腹腔镜手术组(多孔组，n=30，其中男20例，女10例)。于术后4～7 d对患者进行生活质量与焦虑情绪的评估。

1.2 观察指标 (1)焦虑自评量表：焦虑自评量表由Zung于1971年编制，是一个含有20个项目、分为4级评分的自评量表，用于评出焦虑患者的主观感受。焦虑自评量表采用4级评分，主要评定项目为所定义的症状出现的频度，其标准为：1：没有或很少有时间有；
2：小部分时间有；
3：相当多时间有；
4：绝大部分或全部时间都有；
对应分值依次为1、2、3、4，其中条目5、9、13、17、19为反向计分。焦虑自评量表的主统计指标为总分，20项得分相加即得总粗分。粗分乘以1.25后，取其整数部分，得到标准总分。按照中国常模结果，焦虑自评量表标准差的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。(2)胃癌患者生活质量量表：胃癌特异性生活质量量表第四版是胃癌特异性的生活质量测量问卷，胃癌患者生活质量量表将癌症患者生命质量测定量表与一个包含19个项目的胃癌子量表相结合，共包括5个模块：生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况与胃癌附加关注问题，共5个子量表、46个条目。胃癌患者生活质量量表评估患者过去7 d的生活质量，整张量表与分量表的内部一致性信度均高于0.70，符合心理测量学的要求。评分标准：五级评分制，其中0、1、2、3、4级分别对应一点也不、有一点、有些、相当、非常。得分越高，生活质量越好。其中正向记分的条目：8～14、16、21～27、31、37，反向记分的条目：1～7、15、17～20、28～30、32～36、38～46。其中生理状况：1～7题，0～28分；
社会和家庭状况：8～14题，0～28分；
情感状况：15～20题，0～24分；
功能状况：21～27题，0～28分；
附加关注：28～46题，0～76分。各选项得分相加为总分，总分为0～184分，总分越高，生活质量越好。

1.3 统计学处理 首先采用t检验、χ2检验对两组患者基线资料进行比较，然后采用单因素方差分析对两组患者术后早期焦虑情绪、术后生活质量进行对比。

两组患者性别、年龄差异无统计学意义，见表1。单孔组术后早期焦虑情绪低于常规组，差异有统计学意义(P<0.001)，单孔组术后生活质量总分、生理状况评分、社会与家庭状况得分、情感状况评分、功能状况评分、胃癌附加关注问题得分均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表1 两组患者基线资料的比较

表2 两组患者术后早期生活质量与焦虑情绪的比较

3.1 两组焦虑情绪差异显著 由研究结果可知，单孔组术后患者早期焦虑情绪分数显著低于多孔组，可能与单孔腹腔镜手术创伤小、术后生理指标恢复快、单切口对身体形象的负面影响较小有关。结合笔者的心理学知识，笔者认为单孔腹腔镜手术创伤更小，可能为患者营造了积极的心理暗示，从而减轻了患者的术后早期焦虑情绪，如有的患者在接受心理评估时向主试反馈：“我做的这是个微创手术，很快就会好的！”。

3.2 两组生活质量总分差异显著 本研究中，单孔组术后患者早期生活质量总分明显高于常规组，这与文献报道相符。国内学者于2014年比较了不同方法行腹腔镜胆囊切除术对患者预后及生活质量的影响，结果显示，单孔组较三孔组、四孔组可显著减少术中出血量、缩短住院时间、减少住院费用，并可有效改善患者术后生活质量[13]。此外，朱凯宁等于2018～2019年对比分析了单孔腹腔镜与传统五孔法腹腔镜远端胃切除术的近期疗效及对术后生活质量的影响，单孔组术后1周生命质量测定量表-C30中总体健康状况、躯体功能、角色功能、社会功能评分均高于传统五法组，且术后疼痛、疲倦、恶心呕吐症状更轻[14]。

3.3 两组生活质量因子分差异显著 本研究中，单孔组患者术后早期生活质量各因子分，包括生理状况、社会和家庭状况、情感状况、功能状况、胃癌附加关注子量表的分数明显高于多孔组。这与其他学者的研究基本相符。国外学者Sinan等[15]于2021年比较了单孔与常规腹腔镜胆囊切除术在生活质量、身体意象、美容方面的效果，结果显示，单孔组在这三方面显著优于常规组。王永向等[16]于2019年对比研究了单切口与常规多孔腹腔镜胃癌D2根治术的早期疗效，结果显示，术后第1天，单切口组患者多可遵医嘱自行下床活动，术后肛门排气时间、排便时间、切口总长度均优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。上述研究很好地证明了单孔腹腔镜胃癌手术后患者的生理状况、胃癌附加关注问题、功能状况恢复的优越性。单孔组疼痛轻、早期下床活动早、胃肠功能恢复快，使患者对疾病恐惧程度降低，更容易建立治疗信心，从而较快地恢复家庭生活，与身边的人建立联系并获得心理支持，因此单孔组在社会和家庭状况、情感状况方面的生活质量表现也优于常规多孔组。

综上，单孔组术后早期的生理优势降低了患者的术后焦虑感，而这种心理优势又增强了患者面对疾病的康复信心，利于生理与生活方面的康复。因此，单孔组患者术后早期在生活质量方面(包括生理状况、社会和家庭状况、情感状况、功能状况、胃癌附加关注问题)优于多孔组。

3.4 研究创新点与不足

3.4.1 研究创新点 (1)跨学科的交叉研究。本研究是临床医学与心理学的跨学科交叉研究，将临床医生的临床实践、日常观察与心理学科学化量表研究结合，符合当下心理—社会—肿瘤学的发展趋势。(2)胃癌生活质量量表的本土化研究。胃癌患者生活质量量表源于国外，国内研究应用较少，因此本研究增加了该量表的本土化研究，丰富了该领域的相关研究，可供后续研究者参考。

3.4.2 研究的不足与缺陷 (1)无法随机分组。由于伦理原因，无法随机将患者分至两组，不利于两组被试的均衡性与可比性。(2)实验者效应较大。研究中的主试较少，负责该研究的心理评估师只有一人，因此主试对于心理评估的影响可能较大。后续研究可在此方面进行改进，使更多的心理评估师参与，并努力提高主试之间的一致化信度。

总之，本研究发现，与常规腹腔镜胃癌手术相比，单孔腹腔镜胃癌手术后患者焦虑情绪更低、术后生活质量更高，具体表现在生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况与胃癌相关附加关注问题方面。