单孔加一腹腔镜技术治疗右半结肠癌的中短期疗效分析：一项回顾性队列研究

滕文浩，臧卫东，刘文居，陈梅梅

(福建医科大学肿瘤临床医学院 福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科，福建 福州，350014)

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率分别居全部恶性肿瘤的第三位与第二位[1]，严重危害人类健康。研究显示[2]，腹腔镜结肠癌根治术具有与开腹手术相近的近远期疗效，目前已被国内外指南推荐为主要的外科治疗手段。随着腹腔镜技术的发展及器械的改进，手术方式的探索也一直推陈革新，外科医师一直努力寻找更加微创、康复更快的治疗新模式。2008年Remzi等[3]首次报道了单孔腹腔镜技术治疗结直肠癌的应用，开启了单孔技术治疗消化道肿瘤的大门。单孔腹腔镜手术具有切口小、疼痛轻、康复快及美容效果好的优点[4-7]。但也存在一定的技术挑战，包括操作难度大、学习曲线长等[8-9]。从而导致许多外科医师难以坚持或望而却步，目前单孔腹腔镜技术多被局限应用于相对简单的手术。为降低操作难度，促进临床推广，我们团队自2017年开始在单孔腹腔镜技术上增加一个辅助操作孔完成单孔加一腹腔镜手术(single-incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)。初步结果显示，SILS+1治疗右半结肠癌具有良好的可操作性及短期疗效[10]，但目前针对其中远期肿瘤学疗效方面少有报道。为此，我们回顾性收集了本中心右半结肠癌患者的临床资料，以探讨SILS+1的中短期疗效。

1.1 临床资料 采用回顾性队列研究方法。收集2017年1月至2022年11月福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科收治的结肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)18岁≤年龄≤80岁；
(2)肿瘤位于右半结肠，术后病理证实为腺癌，且分期为pT1～4aN0～2M0(AJCC第8版)；
(3)术前无严重心脑血管基础疾病，均行完全腹腔镜下根治性右半结肠切除术。排除标准：(1)术中探查发现腹腔广泛转移、远处脏器转移或行联合脏器切除；
(2)临床资料不完整。术前患者均已签署知情同意书。根据上述标准共纳入98例患者，其中SILS+1组54例，常规五孔手术组44例(常规组)。两组患者在性别、年龄、BMI、肿瘤学分期等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 患者取仰卧位，右腿外展45°，似“才”字形。术者立于患者左侧，助手立于患者右侧，扶镜手立于术者左侧。常规组行五孔法腹腔镜手术。SILS+1组取绕脐切口置入单孔装置，分别置入腹腔镜及普通腹腔镜操作器械，并于左锁骨中线肋缘下做切口，穿刺12 mm Trocar，作为主操作孔。探查腹腔，按标准完成完整结肠系膜切除术[11]。首先，采用尾侧入路，进行回盲部、升结肠、结肠肝曲的游离，将结肠系膜与十二指肠、胰腺分离。SILS+1组可利用荷包缝合针进行横结肠悬吊，然后显露结肠上动静脉，沿血管表面清扫淋巴结，并相继离断回结肠、右结肠、中结肠的血管。若肿瘤位于回盲部、升结肠，则保留中结肠动脉主干，仅离断右侧分支。完全游离右半结肠后，用45 mm或60 mm直线切割闭合器分别离断末段回肠与横结肠。最后，再用直线切割闭合器完成全腔镜下横结肠与回肠侧侧吻合重建。见图1～图6。手术均由同一高年资主任医师主刀完成，术者具备超过300台完全腹腔镜结直肠癌根治手术的经验。

图2 尾侧入路 图3 显露十二指肠及胰腺

图4 悬吊横结肠 图5 显露肠系膜上血管及其分支

图6 术后切口

1.3 观察指标 (1)围手术期指标：包括术中指标(手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、淋巴结清扫数量、总切口长度)及术后指标(首次下床时间、排气时间、进食时间、排便时间、术后白细胞计数、疼痛评分、术后住院时间、术后30 d内并发症情况)。其中，总切口长度为取标本切口长度与所有Trocar孔的总和，采用视觉模拟评分法对术后疼痛进行评估。(2)随访情况：采用门诊或电话方式进行随访，随访截至2022年11月30日，了解患者3年总生存率与无病生存率。

2.1 围手术期情况的比较 两组均无中转开腹或添加辅助操作孔，均未出现围手术期死亡病例。两组手术时间、出血量、肿瘤最大径、清扫淋巴结数量、首次排气排便时间、术后第1天与第3天白细胞计数、术后疼痛评分、住院时间、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)；
SILS+1组总切口长度、首次下床活动时间短于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者围手术期情况的比较

续表2

表3 两组患者并发症情况的比较(n)

2.2 随访情况 术后患者均获随访。SILS+1组与常规组中位随访时间分别为20个月与36个月，SILS+1组中4例因肿瘤原因死亡，均为远处转移。两组3年无病生存率、3年总生存率差异均无统计学意义(P>0.05)，见图7、图8。

图7 两组患者3年无病生存率 图8 两组患者3年总生存率

为使肿瘤患者得到更好的微创手术效果，外科医师尝试将经自然腔道取标本手术、经肛门全直肠系膜切除术及单孔减孔等微创新技术应用于结直肠癌的治疗。其中，单孔腹腔镜手术经腹部单一小切口置入多枚腹腔镜器械完成操作，具有一定的微创优势，但也颇具挑战。而单孔加一技术可一定程度上改善暴露困难、器械干扰等不足，在最大限度保持单孔手术微创性的同时大幅降低手术难度、增加可操作性[12]。本研究结果显示，SILS+1治疗右半结肠癌是安全、可行的，而且在肿瘤学疗效方面，实现了R0切除，并取得令人满意的3年无病生存率与总生存率，具有较好的中短期效果。

根治性切除是评价手术方式最重要的指标之一。本研究中，SILS+1组清扫淋巴结数量平均(36.4±14.7)枚，常规组平均(32.8±12.0)枚，均达到指南推荐的根治手术标准。Hirano等[13]分析了808例行单孔或单孔加一结直肠癌手术患者的临床资料，显示中位清扫淋巴结数量为23.8枚，中位随访42个月，10.6%的患者出现术后复发。胡滨等[14]的研究结果显示，SILS+1组中位总生存期与无病生存期分别为37个月与27个月，与传统腹腔镜组相比差异无统计学意义。Tschann等[15]中位随访单孔加一右半结肠手术患者23个月，局部复发率与远处转移率分别为2%与6.1%，短期无病生存率为91.8%，总生存率为98%。本研究结果发现，两组患者无病生存率与总生存率差异亦无统计学意义(P>0.05)，表明SILS+1技术在肿瘤学疗效方面是可靠的。

Masoomi等[16]分析了20.7万例腹腔镜结直肠手术患者的临床资料，结果显示，16.6%的患者中转开腹，而且这部分患者的并发症发生率、死亡率均明显高于成功完成腹腔镜手术的病例。他们还发现，既往腹部手术史是中转开腹的重要影响因素。Rink等[17]采用单孔腹腔镜技术治疗结直肠癌，中转开腹率达13.8%，且有6.2%的患者术中需额外增加一个操作孔完成手术。Gu等[18]开展的一项针对随机对照试验与倾向评分匹配研究的荟萃分析显示，1 139例单孔腹腔镜结直肠癌手术中84例(7.4%)术中添加一个或多个操作孔。Ishii等[19]报道的单孔腹腔镜右半结肠手术中这一比例高达28%。此外，Liu等[20]发现，患者BMI>25 kg/m2时，单孔腹腔镜手术的中转率显著高于常规腹腔镜手术。本研究中SILS+1组中10例(18.5%)患者有腹部手术史，均成功完成单孔加一手术，无中转开腹或增加辅助操作孔，表明此技术在操作方面可能更具推广可行性。

关于单孔或减孔手术是否会增加结肠癌操作时间尚存有争议[21-24]，大多数研究是将全部结直肠癌合并分析，但不同部位的肿瘤对单孔或减孔手术的要求不同，可能会对结果产生一定影响。针对右半结肠癌，Song等[25]的结果显示，单孔组需要更长的手术时间(175 min vs. 145 min，P=0.011)，虽然他们发现单孔手术中前16例与后16例的中位时间分别为180 min与170 min，手术时间似乎存在逐步变短的趋势，但差异无统计学意义，这说明单孔右半结肠手术存在一定的技术难度与挑战。Liu等[26]的研究发现，单孔加一技术治疗直肠乙状结肠处肿瘤的手术时间显著短于纯单孔或常规腹腔镜手术。Kang等[27]对比了单孔加一与常规腹腔镜右半结肠手术，结果显示，两组手术时间差异有统计学意义[(112.6±26.0)min vs.(146.5±31.2)min，P=0.005]。他们认为，单孔加一组的手术时间更短可能与术者年资更高或皮肤缝合时间缩短有关。本研究中手术均由同一位高年资主任医师完成，且团队成员固定，可能因此造成两组间手术时间并未呈现出明显差异。

本研究中，两组并发症发生率相近，且均未发生Ⅳ级及以上的严重并发症，与相关报道结果一致[10,27]。其中发生率最高的是腹腔感染，占全部并发症的38.5%。这可能与腔内吻合时需打开肠道导致肠液外流有关；
因此，我们建议术中可提前于肠周留置碘伏纱布进行局部消毒。目前绝大部分研究证实，单孔或减孔手术可有效缩短切口长度[20-21,26]，但是否会对术后疼痛产生显著影响仍存在争议，Gu等[18]与Teng等[28]的研究结果显示，患者术后疼痛有所减轻，但我们并未发现两组间存在差异。本研究中，两组患者术后疼痛评分均值均在3分及以下，即为轻度疼痛，可能因此导致患者主观感受未出现明显差异。但值得关注的是，SILS+1组患者首次下床活动时间早于常规组，这可能与患者肯定单孔加一微创效果的心理暗示有关。虽然两组间排气、排便时间差异无统计学意义，但相关资料显示，早期下床活动利于促进术后康复、降低肺炎及深静脉血栓等并发症发生率[29-30]。由此表明，SILS+1技术可使患者在快速康复方面获益。

当然本研究亦存在一定的局限性，首先，数据为回顾性获取的，而且样本量不大；
其次，研究入组患者的平均BMI不高，该人群体型可能更利于开展SILS+1；
第三，SILS+1组随访时间明显短于常规组，因此，无法在SILS+1组中评估长期肿瘤学结果。但尽管存在这些不足，我们的资料分析显示，SILS+1技术是右半结肠癌患者安全、可行的选择。不过，还需要在未来开展的多中心随机对照研究中进一步验证我们的结果，并评估长期肿瘤学疗效。

综上所述，与常规腹腔镜手术相比，SILS+1右半结肠癌手术具有较满意的围手术期及中期肿瘤学疗效。因此，对于某些特定的肿瘤人群，SILS+1手术可能成为一种合理的治疗手段，值得临床推广。